一例颈部闭合性外伤的气管切开护理

李思蓉

（北京清华长庚医院外科，北京 102218）

1 病例介绍

患者，女性，79岁，2017年5月21日，患者主因车祸至颈部外伤后呼吸困难伴声音嘶哑4小时，高血压10余年，颈部CT检示“环状软骨、甲状软骨板粉碎性骨折”，吸氧后血氧饱和度维持于98%～99%（5L/min），吸气性呼吸困难，于全麻下行气管切开术+支撑喉镜下喉腔探查术+左侧杓状软骨切除术，术后颈部戴7.5mm塑料套管，戴管后无呼吸困难，无睡眠喘鸣，偶有进食呛咳，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无咽痛、发热等不适。予持续抗炎、化痰、鼻饲饮食、补液、补钾等对症治疗。第七天开始经口进食，以少量半流食及软食为主，偶有呛咳，第八天将7.5mm塑料气切套管更换为8号金属套管，第九天给予患者颈前气管套管堵管，患者无呼吸困难，第十天患者经口进食好，给予拔除胃管，第十一天给予患者拔出颈n前气管套管，以蝶形胶布拉合颈前气管造瘘口面，患者无呼吸困难，无发热等不适，予2017年6月3日出院。

2 治 疗

术后给予患者持续性雾化氧气治疗，鼻饲饮食，使用舒普深抗炎、氨溴索化痰、耐信抑制胃酸、补液、补钾治疗，并有效控制患者血压。

3 护 理

3.1 气道管理

3.1.1 套管固定

每日交班应检查病人气管套管的松紧度，并卫教患者及家属固定绳松紧度以能塞入一指为宜，如过松应及时告知医护人员。

3.1.2 保持气道湿化和通畅

充分给予病人持续性雾化氧气治疗，遵医嘱常规使用雾化治疗，指导病人有效咳痰，协助病人定时翻身、拍背，鼓励患者尽早下床活动，适时吸痰，观察痰液的性状、量、颜色、味道，并注意患者呼吸过程有无痰鸣音，如有异常及时告知医生，外出时应该用纱布覆盖，防止灰尘或异物进入管内。

3.2 伤口护理

3.2.1 密切观察颈部伤口肿胀及出血的症状

观察患者颈部肿胀情况，闭合性颈部外伤的患者易发生皮下出血和组织水肿，因注意观察和记录患者颈部的肿胀度，观察口腔和套管内分颜色、性质和量，询问患者有无憋气等不适。

3.2.2 避免伤口牵拉和压迫

因患者喉部软骨粉碎性骨折，已行左侧杓状软骨切除术，应嘱患者避免仰头、尽量保持头低位，避免剧烈咳嗽，避免颈部外力压迫，以利于伤口愈合。

3.2.3 预防伤口感染

遵医嘱合理使用抗生素，密切观察生命体征，每日常规换药两次，创面用0.5%碘伏消毒，若痰液较多，污染较严重时可随时换药，换药时注意切口周围皮肤有无红肿，观察分泌物的颜色、气味和量，必要时可行细菌培养。

3.3 营养支持

3.3.1 监测病人摄入量和排出量情形

在肠内营养期间，应定期监测血肝肾功能的变化，尤其是血总蛋白、白蛋白、电解质、血糖、血胆固醇及其他营养指标[2]。

3.3.2 与医师讨论提供病人基本热能的补充，必要时可会诊营养师与病人讨论饮食计划。

3.3.3 鼻饲饮食

（文献）避免营养液返流与误吸 合适的体位以半卧位为佳，至少应将床头太高30度～ 40度，肠内营养结束后保持半卧位30～ 40分钟[2]；肠内营养开始前需充分吸痰，营养液输注过程中如需吸痰应暂停营养液的输入；并避免吸痰过深引起剧烈呛咳而引起营养液的返流，增加误吸的风险[3]。

3.3.4 经口进食

为减少吞咽运动对伤口愈合的影响及过早进食时出现呛咳致伤口感染，患者术后常规鼻饲饮食7～10 天，部分患者拔除胃管后可出现误咽，护理人员应做好心理疏导及饮食指导。①拔胃管前要试进食，如无明显误咽才能拔除；②安慰患者勿焦躁，保持平和心态，循序渐进地进行进食训练；③制定进食计划，通过增加食物黏稠度、改变进食体位来减轻误咽程度，进食时取坐位，头部前倾 20～30°，深吸气后屏住，然后进一小口黏性成团食物，吞咽几次，最后做咳嗽清喉动作，将停留在声门处的食物咳出；④对呛咳严重者，应及时通知医生，暂停进口进食；⑤进食环境保持安静，避免谈笑；⑥进食后立即清洗口腔，协助口腔护理，以减轻不适引起的食欲不振。

3.4 并发症的观察

3.4.1 皮下气肿

术后应密切关注患者切口周围皮肤情况，若按压皮肤时出现捻发音或踏雪感，则为皮下气肿，应每日测量范围，告知患者避免用力咳嗽，若气肿范围扩大，应及时告知医生。

3.4.2 纵隔气肿和气胸

观察患者有无呼吸困难，胸痛，剧烈咳嗽。

3.4.3 气管食管瘘

观察切口情况，若发现切口有大量口咽部分泌物，患者经口进食时呛咳，气切口内可见食物，因及时告知医生，停止经口进食，加强局部换药。

3.4.4 肺部感染

密切监测体温，术后加强翻身拍背，鼓励患者早日下床活动，在患者练习经口进食有呛咳，应该及时吸出呛咳食物，呛咳严重时应暂时停止进食，同时给予患者拍背，增加雾化次数，稀释痰液，促进痰液排出，并指导患者有效咳痰，若患者气切套管内吸出大量脓性分泌物，并出现呼吸频率、深度的改变，应及时通知医生，遵医嘱协助患者行胸片、血常规、血培养等检查，并遵医嘱及时更换抗生素。

3.5 疼痛的护理

手术患者因伤口、口咽部红肿、鼻胃管挤压等会产生疼痛及不舒适。可卫教病人头部前倾位，减少伤口张力，可减少伤口牵拉痛。评估疼痛对睡眠及日常生活的影响程度与病人商讨以决定何种方法可被用来减轻疼痛强度。指导放松技巧，以减轻或转移疼痛的强度，如：按摩、安排舒适卧位，抬高床头以减轻伤口肿胀并方便吞咽。

3.6 心理护理

气管切开术对患者来说是是一件重大的心理应激事件，尤其对老年人来说，由于身体机能的下降，并发症发生率较高，容易产生心理问题，护理人员应该关注患者心理变化，及时提供疾病知识宣教，纠正患者对疾病的认识，增加患者战胜疾病的信心。

4 出院指导

患者为拔管出院，应注意颈部瘘口愈合情况，若有愈合不良，周围皮肤红肿，有异常分泌物，应及时就医。并注意患者呼吸状况，出院后如发现呼吸困难、声音嘶哑等症状应及时就医。给予患者高热量高蛋白易消化的软食，注意进食是否有呛咳。按时服用药物，预防上呼吸道感染，注意休息，避免剧烈活动和重体力劳动。

5 总 结

颈部闭合性外伤临床不多见，由于颈部内部组织存在多处损伤，气管切开后的患者也可能会发生皮下出血，组织水肿而导致窒息，护理人员在执行护理操作时应动作轻柔，密切观察患者是否有颈部肿胀、异常疼痛、声音嘶哑、呼吸困难等情况，避免危险发生，促进患者康复。