钝针扣眼穿刺方法联合指压止血法在内瘘中的应用

郑 颖，王效民

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

随着透析技术的日益进步，维持性血液透析患者的治疗效果越来越好，患者的生命得到很好的延续，高龄患者、糖尿病患者也日益增多。众所周知，自体动静脉内痿是维持性血液透析患者血管通路的最佳选择，因为成熟的动静脉内痿具有穿刺成功率高，血流量充足、感染等并发症相对较少的优点；但也有部分血管条件差或血管长度不够的患者，这些患者在治疗时采用传统的穿刺方法经常失败，给患者的精神和肉体带来了很大的痛苦和伤害，并影响治疗效果。而且传统的穿刺及止血方法由于透析年限的延长，经常会出现血管狭窄、血流量不足、血管瘤及血管堵塞等并发症；因此，采用合适的穿刺及止血方法，做好血管通路的护理工作，是延长动静脉内痿的使用寿命及保证治疗效果的关键所在。我科于2014年11月至2017年10月为52例血液透析患者采用了钝针扣眼穿刺方法治疗并于结束后联合指压止血方法进行止血。效果明显优于传统穿刺及止血方法。现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年11月至2017年10月我科为52例血液透析患者采用了钝针扣眼穿刺的方法进行透析治疗，结束后采用指压止血法进行止血。其中男28例，女24例，年龄最大62岁，最小21岁，平均42.5±4.2岁；原发肾小球肾炎31例，甲状旁腺切除术后8例，糖尿病肾病6例，多囊肾3例，其他4例；高位痿3例，血管条件差13例，二次痿13例；3次/周41例，5次/二周11例；血流速度200ml～400ml/min。

1.2 操作方法

血管的选择 进行钝针穿刺的动静脉内痿必须成熟才能使用，减少穿刺失败形成血肿从而影响内痿的使用，通过看、触、听确定内痿的功能良好，选择震颤音较强、血管走向明显、较直的部位进行穿刺、避开关节处。

护士的选择 钝针穿刺前要由经验丰富的血透护士来观察、评估内痿血管的情况进行穿刺。

健康宣教 耐心讲解动静脉内痿对维持性血液透析患者的重要性，与患者沟通钝针扣眼穿刺方法及指压止血法的优点，使患者消除恐惧心理，主观上积极配合护士的操作。嘱咐患者养成良好的卫生习惯，每次穿刺前用皂液将痿侧手臂清洗干净。

穿刺方法 隧道形成期：首次穿刺时，动脉穿刺点距离内痿吻合口至少在5cm以上，动静脉穿刺点相距至少在5cm以上[2]，严格无菌操作，根据血管充盈情况酌情使用止血带，选择JMS16G内痿穿刺锐针，将其充满生理盐水，针尖斜面向上，约25度角进行湿针穿刺，先穿刺静脉端，向心方向，蝶形固定穿刺针，再用同样的方法穿刺动脉端，可离心方向，也可向心方向，将穿刺针固定完好后连接透析管路开始透析治疗，治疗过程中严密观察内痿的情况。治疗结束后，拔针的角度同进针角度。后续穿刺时，碘伏消毒皮肤后，用无菌注射器的针头将上次穿刺后形成的血痂剥离掉，避免损伤皮肤，再次消毒皮肤，遵循“三同原则”，即同一进针点（包括皮肤和血管的进针点）、同一进针角度（25度左右）、同一进针深度，最好由经验丰富的同一护士进行穿刺，进针速度要慢，动作要轻、稳。一般糖尿病患者需要进行锐针穿刺约8-12次。非糖尿病患者进行锐针穿刺6-8次，即可形成隧道。钝针穿刺期：隧道形成后即可改用钝针进行穿刺，穿刺前碘伏消毒皮肤，用无菌注射器的针头将上次穿刺后形成的血痂剥离掉，避免损伤皮肤，再次消毒皮肤，湿针穿刺，由扣眼处遵循“三同原则”轻轻旋转推进，不可用力过猛，最好也由同一名护士进行，避免频繁更换护士进行操作，以避免破坏隧道。但在实际工作中很难做到，所以一定要教会患者穿刺时如何摆放手臂及进针的角度、方向等信息，在更换其他护士时穿刺前可先询问一下患者情况，做到心中有数，提高穿刺的成功率。[3]

1.3 拔针后的止血方法：

患者透析后拔针的止血方法也是保护动静脉内痿及成功形成扣眼的一个重要环节[4]，包括压迫点是否准确，压迫力度大小，压迫时间的长短是否合适等等，传统的止血带止血方法止血时间较长，力度偏大，会加重血管扩张。我科采用的是指压法进行止血，穿刺针拔出后将无菌棉球瞬间直接压迫穿刺点，用拇指指腹垂直按压，加压部位应在针尖前0.5cm-1cm处，力度不要过大或过小，力度过大，血管扩张加大，力度过小容易渗血，最好以不出血、不渗血能扪及血管的震颤音为宜，约5-10分钟，一般即可止血，以创可贴覆盖针眼处，再观察1-2分钟，确认安全后方可离开透析中心。

2 结果

52例患者均在锐针穿刺6-12次后形成隧道，改用钝针穿刺，其中2例在三个月时发生隧道穿刺困难，经锐针穿刺两次后隧道通畅，又改回钝针穿刺，现52例患者均采用钝针穿刺方法进行血液透析，结束后采用指压法进行止血，效果良好。透析中血流量充足，各项压力指标正常，无渗血、血栓、血管狭窄、血管瘤现象发生，外表皮肤美观，深受患者喜爱，而且原来血管条件差，锐针穿刺不易成功患者改为钝针穿刺后成功率大大提高了。

3 结论

一直以来，人们都把血管通路比喻成维持性血液透析患者

的“生命线”，血管通路的维护真的是一项任重而道远的工作。传统的内痿穿刺方法包括绳梯穿刺法和区域穿刺法，绳梯穿刺法对血管要求高，要有足够的长度进行更换穿刺部位；区域穿刺法随着时间的延长易出现渗血，损伤血管内膜，导致血管瘤、血管狭窄及血栓形成甚至血管堵塞；传统的止血方法需要的时间长，压迫力度偏大，血管扩张相对严重。通过实践，钝针扣眼穿刺方法联合指压止血方法恰恰解决了这些难题，而且皮肤外表非常美观，减轻了患者因穿刺带来的痛苦，延长了动静脉内痿的使用寿命，提高了治疗效果及生存质量，也减轻了经济负担。到目前为止，真的是一种较为理想的方法。