甲氨蝶呤联合宫腔镜下清宫术后球囊压迫治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床观察

谢冰帆，陈 勇

（中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000）

孕卵在剖宫产后子宫瘢痕处种植并妊娠，即为剖宫产术后瘢痕妊娠，属于异位妊娠的一种特殊类型，在临床较为少见。若剖宫产瘢痕妊娠未得到及时和恰当的处理，则可能发生子宫破裂及严重出血，对患者安全威胁极大[1]。笔者主要探讨甲氨蝶呤与宫腔镜下清宫术后球囊压迫联合治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2014年1月1日～2017年11月30日于本院接受治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者共30例，年龄为21～39岁，平均年龄（28.9±4.3）岁。均为子宫下段横切口剖宫产，有1次剖宫产史者23例，2次剖宫产史者7例。所有患者均符合剖宫产瘢痕妊娠超声诊断标准：宫腔和宫颈管内均无孕囊，胎囊影像在子宫峡部前壁，膀胱和胎囊间肌层连续性中断或变薄，彩色多普勒血流成像在妊娠囊周围探及环状血流信号。

1.2 治疗方法

本研究所有患者均给予药物治疗和宫腔镜下清宫术后球囊压迫术治疗，用药前完善各项化验检查，确认患者无用药及宫腔镜检查禁忌后，在B超引导下穿刺，孕囊内注射甲氨蝶呤（0.5 mg，国药准字：H20074246，0.1 g，国药准字：H20054692，1 g，国药准字：H20074222，广东岭南制药有限公司）50 mg，之后每间隔72 h复查血人绒毛膜促性腺激素β（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）及阴道彩超，待胚胎心管搏动消失、孕囊周围血流明显减弱或者消失、血β-hCG呈下降趋势后手术，在备血、做好开腹手术的准备下行宫腔镜检查，术前宫颈注射垂体后叶素稀释液（1:5）10 mL，置入宫腔镜了解宫腔形态及妊娠部位、大小，先搔刮宫腔蜕膜促使子宫收缩，蜕膜搔刮干净后，用负压吸管吸出瘢痕处妊娠囊，之后再次置入宫腔镜检查了解是否有组织残留，确认无组织残留后，宫腔留置Foley尿管，注水30～50 mL并给适当牵引，使球囊对子宫下段压迫效果确切，从而达到止血的效果。

1.3 疗效评定标准

若患者治疗后血β-hCG逐渐下降并恢复至正常，彩超局部无异常血流、月经恢复至正常则为治疗成功；由于效果不佳改用其他方法治疗则为失败，同时观察术中出血量、住院时间、血β-HCG降至正常时间以及月经恢复时间。

2 结 果

本研究30例患者手术均1次成功，无中转开腹。治疗成功率为100%，术中平均出血量（66.8±25.6）mL，平均住院时间为（14.6±2.5）d，术后血β-HCG降至正常时间为（24.8±3.7）d，月经恢复时间为（34.1±5.6）d。术后病理为绒毛组织。术后2周复查超声子宫未见异常。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠中较难处理的一种类型。主要因孕囊着床在原剖宫产瘢痕处所致，容易导致孕产妇大出血。大部分研究学者认为，瘢痕妊娠的发生与剖宫产术后子宫切口愈合不良关系密切，如炎症感染可导致瘢痕宽大有微小裂隙[2]，再次妊娠时，受精卵容易在这些部位着床，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至子宫肌层被穿透，由于该部位肌纤维缺乏，手术瘢痕难以有效止血，很容易出现大出血的情况。对于患者选择有一定要求，所有入选患者均经超声检查孕囊向宫腔内生长，若孕囊凸向膀胱，则不适宜此种治疗方法。首先用甲氨蝶呤孕囊内注射进行预处理，甲氨蝶呤是一种常用叶酸拮抗剂，通过抑制细胞内DNA合成，使滋养细胞生长受到抑制，绒毛遭破坏，从而促进胚胎组织坏死、脱落。待绒毛活性降低，孕囊周围血流明显减弱或者消失的时候再实施手术，可有效减少术中出血。球囊压迫止血法是临床常用的一种止血措施，在剖宫产术中出血治疗效果理想。当球囊充水后，球囊内压力大于子宫血管压力时，可达到止血的目的，并且导尿管可充分引流宫腔内积血，方便术后观察。