创伤性失血性休克合并创伤性凝血病的护理体会

孙莎莎

（芜湖市第二人民医院急诊ICU，安徽 芜湖 241000）

失血性休克，因急性微循环不足，机体有效循环血量急剧减少，引起全身组织灌注不足，细胞缺氧，进而使多功能器官受到损害。创伤性凝血病（traumainducedcoagulopathy，TIC）是严重创伤患者较为常见的合并症，发生率10%～25%[1]，以凝血功能障碍为主要临床特征，是导致患者死亡率明显增加的重要因素[2]，同时，严重创伤患者预后也会受到低体温、凝血病、酸中毒等多种因素的影响。创伤性凝血病诊断标准：凝血酶原时间＞18 s或活化部分凝血活酶时间＞60 s或国际标准化比值＞1.6[3]。我科于2016年11月收住1例失血性休克合并创伤性凝血病患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者杨子银，男，51岁，因“车祸至腹部疼痛2 h”于2016年11月8日9：27急诊以失血性休克、多发伤、肝挫裂伤收住入院。入院时血压60/30 mmHg，心率快。腹膨，满腹压痛反跳痛，肠鸣音弱。腹部彩超提示肝挫裂伤可能，胰周积液，腹盆腔游离积液。急诊在全麻下行剖腹探查+左半肝切除术+胰腺修补术。术中出血5000 mL，血压低，升压药持续维持，病情危重术后转急诊ICU治疗。

2 护理措施

2.1 迅速扩充血容量

患者术后入急诊ICU时，血压47/32 mmHg，及时补充血容量是治疗休克最基本和首要护理措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和低氧状态的关键。因此快速建立两条以上的静脉通道尤为重要，以中心静脉管道为主，保证输血、输液顺利进行。患者入我科时同时开放两组中心静脉通道和一组外周静脉通道。一路静脉通道用于输血，一路静脉通道用于抢救药物的输入，另一路用于治疗性药物的输入。

2.1.1 输液遵循先晶体后胶体和晶体胶体序贯输入的原则。先输入平衡液，补充血容量，维持晶体渗透压，改善微循环。然后遵嘱给与加压输血或输入血浆代用品，提高胶体渗透压，补充血细胞和凝血因子，具有扩容的止血作用。

2.2 止血

患者有创伤性凝血病，术后凝血酶原时间（PT）51.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）152.1 s，PT-INR值5.97。术中腹膜后渗血创面止血困难。术后第一天盆腔、腹腔及腹腔双套引流管共引出血性液体2070 mL，因此术后止血是纠正休克的关键。除早期给予使用止血药物外，输注血浆、血小板和新鲜全血可以提供更多的凝血因子、血小板，能更有效的改善凝血功能。患者术后两天内共输注血浆1700 mL，血小板两个治疗量，冷沉淀500 mL，红细胞悬液2000 mL。术后第三天引流管共引出淡血性液体290 mL，出血得到有效控制。

2.3 体温复苏

对于严重创伤性失血性休克病人而言，低体温对病人预后有深远影响，能够导致心输出量减少、心律不齐、中枢神经系统衰竭和凝血功能障碍，因此它是造成机体损伤和生理功能紊乱的独立危险因素[5]。患者入我科时体温34.2℃，我们采取调高室内温度，加盖棉被保暖，必要时遵嘱使用升温毯或使用暖风被等措施，使患者体温逐渐升至正常。

2.4 机械通气的护理

病房定时通风，保持适度温度和适度，抬高床头30°；保持呼吸机管路通畅，及时吸痰。患者痰液一直较为粘稠，给予气道湿化和雾化吸入，翻身拍背；做好口腔护理，保持口腔清洁；严格执行无菌操作原则，做好手卫生，预防感染；遵嘱给予镇静，并适当约束。

2.4.1 气管切开

患者于术后第七天（11月14日）气管切开，气管切开十天后（11月24日）拔除气管套管，给予鼻导管吸氧。主要的护理措施有妥善固定，松紧一指为宜，防止患者皮肤损伤；及时清洁套管内分泌物，防止形成痰痂，堵塞气管套管；常规给予气管切开处伤口换药每天两次，有污染则要及时更换，并注意观察创口周围皮肤有无感染或湿疹。

2.4.2 镇痛、镇静的护理

机械通气患者给予镇痛、镇静目的为了消除或减轻患者的疼痛及躯体不适，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动神志谵妄，防止患者的无意识自伤干扰治疗，甚至加重病情，保护患者的生命安全[6]。无监测，勿镇静！患者在我科治疗期间长时间使用镇痛镇静药物，这些药物对全身各个器官系统都可能产生影响，因此我们要做好镇痛镇静的相关护理。

2.5 心理护理

如何提高ICU重症患者心理护理质量，对进一步提高重症病人治愈率、改善生活质量都是至关重要的。

患者在气管插管和气管切开时，向其讲解气管插管、气管切开和各项治疗的重要性。不能用语言交流，可指导患者采用书写、手势等方式表达意图，并主动询问患者需求。清醒病人注意保护患者隐私，必要时隔帘遮挡。在生活护理上，要有不怕脏，不怕累，不嫌烦的精神，消除病人的陌生感和自卑感。要以真诚、包容、感同身受的心态来对待患者，不仅可以促进良好护患关系的建立，对于诊治工作的顺利开展和患者疾病的恢复都非常有利。同时做好病人家属的思想工作是心理护理成功的重要环节。向家属做好病情介绍，讲明配合治疗的重要性，稳定家属情绪，使他们主动配合治疗并影响、感染患者的情绪，使救治能够顺利进行。

3 讨 论

严重创伤导致失血性休克是临床常见的急重症，是造成患者死亡的主要因素，及时采取准确、有效的急救护理措施是提高患者救治的关键[7]。而失血性休克合并创伤性凝血病，更加提高了患者的死亡风险，Mitra等[8]指出严重创伤合并创伤性凝血病的患者死亡风险会增加3～4倍。因此我们在抢救创伤性失血性休克患者时，除了忙而不乱，反应敏捷，技术娴熟外，应该根据患者疾病的特点制定相应的抢救治疗措施，抓住重点，医护紧密配合，提高患者救治的成功率。