蜡样芽孢杆菌眼内炎1例

刘婧娴， 刘 瑛， 陈 峰

蜡样芽孢杆菌（Bacillus cereus）属革兰阳性粗大杆菌，无荚膜，可产芽孢，广泛存在于水、土壤、空气、无脊椎动物的消化道和人类皮肤等，是引起食物中毒的常见病原菌之一，也可引起血流感染、肺炎、眼部感染、中枢神经系统感染、皮肤软组织感染以及心内膜炎等[1]。蜡样芽孢杆菌引起的眼内炎多与眼部穿透伤有关，疾病进展迅速，预后不佳，常引起视觉损害甚至失明[2]。因此，对于外伤性眼内炎患者，需尽快获得确切的病原学诊断依据，尽早予以针对性治疗。

1 病历资料

患者，男，2岁，因“右眼被铁条扎伤后视物不见1 d。”入院。患者1 d前右眼被铁条扎伤后出现视物不见伴畏光流泪，于2017年3月4日至我院眼科就诊，拟行手术收治入院。体格检查，右眼：视力（VOD）检查欠合作，眼压（NCT）：T-1，上方角膜可见裂孔，前房周边浅，前房积脓，晶体混浊，眼底视不见。入院后给予头孢曲松钠1 g 每日1次静脉滴注，左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液滴右眼，每日4次抗感染及对症支持治疗，并于2017年3月5日行右眼晶体切除+玻璃体切除术。但患者眼部症状无明显好转，右眼检查提示前房仍有积脓，晶体混浊，临床医师建议行眼球摘除术，患者家属拒绝。2017年3月7日玻璃体液培养显示：血琼脂平皿见大量细菌生长，菌落扁平，边缘毛糙，溶血明显。取原始标本进行涂片革兰染色查见革兰阳性粗大杆菌，随即采用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定菌种，提示为蜡样芽孢杆菌，立刻向临床报告危急值并强调临床意义，同时查阅《抗微生物治疗指南》[3]等相关资料，出具一份附抗感染治疗建议的图文报告送至临床科室。随后进行药敏试验，结果提示该菌株对青霉素耐药，对万古霉素敏感。临床医师遂停用头孢曲松，更换为盐酸万古霉素200 mg 每8小时1次静脉滴注，并分别于2017年3月8 日、2017年3月13日行万古霉素右眼眼内注药，并辅以妥布霉素-地塞米松眼膏 0.35 g 每日3次滴右眼抗感染治疗。复查血常规、C反应蛋白（CRP）检测提示感染控制后，于2017年3月14日行右眼复网+全玻璃体切术，患侧眼球得以保留，术后恢复良好，复查玻璃体液涂片及培养阴性，于2017年3月15日出院，给予左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素-地塞米松眼膏每日4次滴右眼治疗。电话随访患儿家属，告知患儿出院后按医嘱使用滴眼液1个月余后停用，目前患眼恢复良好。

实验室检查，①血常规（2017年3月4日）：白细胞计数 14.55×109/L，中性粒细胞比例0.745，红细胞计数 4.72×1012/L，血红蛋白 126 g/ L，血小板计数 356×106/L。②玻璃体液细菌培养（2017年3月8日）：蜡样芽孢杆菌生长。药敏结果：青霉素、氨苄西林耐药，克林霉素中介，庆大霉素、红霉素、四环素、氯霉素、甲氧苄啶-磺胺甲唑、环丙沙星和万古霉素敏感。③血常规+CRP（2017年3月14日）：白细胞计数 11.5×109/L，中性粒细胞比例 0.571，红细胞计数 5.07×1012/L，血红蛋白 129 g/L，血小板计数 284×106/L。CRP＜8 mg/L。④入院前后查凝血功能、肝肾功能均未见明显异常。

2017年3月7日眼部CT：右侧眼球破裂，右眼晶状体未见，请结合临床。见图1。

图1 眼部CT影像Figure 1 CT image of eyes

2 讨论

蜡样芽孢杆菌感染眼部后，其产生的溶血素、磷脂酶、金属蛋白酶及胶原酶等毒素，可在短时间内造成眼部及眼球周围组织损害，蜡样芽孢杆菌眼内炎病情进展极快，可迅速波及整个眼球，甚至累及健侧眼球，最终导致失明[2]。绝大部分患者需行玻璃体切除术或眼球摘除术，视觉预后通常较差[4]。

蜡样芽孢杆菌眼内炎的预后与有效抗感染治疗时间密切相关，早期、积极地进行有效抗感染治疗者预后相对较好[5]。因此，尽快获得眼内感染的病原学诊断尤其重要。综合既往文献报道，蜡样芽孢杆菌是创伤后眼内炎的重要病原菌之一，且该菌具有“亲金属”特性[4]。当患者有眼部外伤史（尤其是金属性物质引起的眼部创伤），临床医师需首先考虑蜡样芽孢杆菌眼内感染可能，及时进行针对性的经验性抗感染治疗。除培养类医嘱外，眼部标本建议常规开立涂片医嘱，以便能在第一时间发现病原体。而当培养基上分离出细菌时，实验室人员需对原始标本进行涂片革兰染色镜检复核，并根据实验室条件尽快完成鉴定，按危急值报告程序处理[6]。无论是涂片或是培养，当综合分析能排除实验室操作污染可能时，应尽快与相应临床科室联系，了解患者情况，并告知相应结果，有条件的实验室可向临床科室发送图文报告，并提供抗感染治疗的参考建议。

蜡样芽孢杆菌可产β内酰胺酶，对青霉素、氨苄西林、头孢菌素等β内酰胺类抗生素天然耐药，故本例患者最初经验性使用头孢曲松抗感染治疗效果较差。美国《抗微生物治疗指南》建议治疗蜡样芽孢杆菌眼部感染首选玻璃体内给药（联合克林霉素或万古霉素全身用药）[3]。但是，需引起重视的是耐克林霉素蜡样芽孢杆菌引起的感染病例并不少见，Uchino等[7]发现在日本大学医学院，引起血液病患者败血症的蜡样芽孢杆菌对克林霉素的耐药率高达76.9%。Sakalar等[8]通过构建蜡样芽孢杆菌眼内炎感染的动物模型发现单独使用莫西沙星进行玻璃体腔注射抗感染治疗效果显著，但目前该治疗方案尚无足够的临床数据支持。鉴于目前尚未发现耐万古霉素蜡样芽孢杆菌感染相关的临床病例报道，综合本例成功治疗的经验，我们建议对于蜡样芽孢杆菌性眼内炎的抗感染治疗，可首先考虑使用万古霉素眼内注射联合万古霉素静脉滴注全身用药。此外，实验室应尽可能对分离株进行药敏试验，为临床提供更为明确的抗感染治疗依据。

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