微创撬拔复位在长骨干骨折中的应用

任绍东+陈泽群+马邦兴

【摘要】 四肢长骨干由于其特殊的解剖特点及全身负重等因素，是全身骨折发病率最高的骨折类型之一，且发病年龄广泛，治疗不及时或未接受合适治疗時易造成四肢畸形、假性愈合等并发症。故四肢长骨干骨折的及时治疗、复位方式及固定方式等显得尤为重要，目前常用的复位方法有切开复位、手法复位及牵引复位、撬拔复位等。撬拔复位由于其创伤性小、愈合较快、并发症少等优势，在临床上运用越来越广泛。本文深入探讨其适应证和作用优势及相关并发症等，拟为临床上发病率较高的四肢长骨干骨折的最佳治疗方案提供依据及理论基础。

【关键词】 长骨干骨折； 微创； 撬拔复位； 临床疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）36-0162-03

【Abstract】 Because of its special anatomical characteristics and body weight bearing，the long backbone of limbs is one of the highest incidence fractures of the whole body，and the age of onset is extensive.If the treatment is not timely or not accepted appropriate treatment，it will cause limb deformity，pseudo healing and other complications.Therefore，the timely treatment，reduction and fixation methods of limbs long bone fractures are particularly important.At present，the commonly used reduction methods including open reduction，manual reduction and traction，pry pull reset.Pry pull reset due to trauma，healing faster，less complications advantages，is more and more widely used in clinic.This review further investigate the indications and effect of advantages and complications，to provide the basis and theoretical basis for the high incidence of clinically limbs long bone fracture treatment.

【Key words】 Long bone fracture； Minimally invasive； Pry pull reset； Clinical curative effect

First-authors address：Changping Hospital in Dongguan，Dongguan 523573，China

在长骨干骨折中其治疗时间及复位方式等对骨折功能性愈合有着重要作用，同时随着透视技术的快速发展及医疗器械的创新，传统的撬拔复位有了新的进步，在长骨干骨折的治疗中起到重要作用，减少了并发症的发生，并缩短了患者的住院时间[1-2]。笔者针对微创撬拔复位的应用及发展前景进行分析，现总结如下。

1 四肢长骨干骨折

1.1 长骨干骨折的分类

四肢长骨干由于解剖位置的特殊性，且在全身骨骼系统中承受力量较大，较易受外力打击，造成不同类型及形态的骨折和软组织损伤。根据1976年Anderson教授等根据四肢长骨干骨折的软硬组织及开放性程度制定出经典的Gustilo-anderson骨折分类方法，该四肢骨折的分类方法是根据创口的长度及是否伴有软组织的损伤进行分类，该分型当时获得了医疗界广泛的认可，并且逐渐运用在临床实践中[3-4]。1984年，Gustilo教授在临床应用中逐渐发现此种分类的不足，即第Ⅲ型并不能满足临床上所见的疾病类型，对其进行了补充。

1.2 长骨干骨折的治疗原则

以前四肢长骨干骨折的治疗主要以恢复骨段端的连续性为目的，随着人们对生物力学的逐步了解和探究，医学家们提出了由AO体系为基础的骨折四大原则：（1）解剖复位。即要求精确的复位位置，特别是在功能承受区，如全身各大关节。（2）坚强内固定。运用坚强无动度的内固定器械固定骨折段端。（3）无创、血运保存。在微创甚至无创的条件下对骨折进行复位，同时尽可能保存骨折两段端的软硬组织的血运。（4）骨折区域肌肉及关节的早期功能性、无痛性运动[5-6]。近年来随着人们对生物力学的逐步重视，以及对微创原则的认识和强调，学者们逐渐提出不剥离骨折段端的骨膜及软组织、不强求解剖复位、提倡闭合复位及功能复位，也衍生了生物接骨术（biological osteosynthesis，BO）的理念，主要有以下几点：（1）切开复位时应利用间接复位技术，以保护局部血运及软硬组织为主要目的，不强求解剖复位；（2）内固定不强求Ⅰ期的稳定，更注重段端骨块的活力及与主骨之间的连接；（3）不建议在骨折段端处剥离骨膜进行植骨。与AO理念相比，BO理念更注重微创及血运的保存[7-9]。

2 微创撬拔复位在四肢长骨干骨折中的应用

2.1 微创撬拔复位作用原理及机制

撬拔复位是指利用骨膜剥离器或克氏针等较坚硬的器械，以骨折两段端处某坚硬部位为支点，使用撬、拔、挺等不同方向的力量对骨折段端进行复位，同时在C臂机的透视下确认复位无误，若复位不到位或有误差，则根据透视结果再进行调整[10-12]。在现在普遍认可的BO理念下，微创撬拔复位由于其具有创伤性小，术后并发症较小，更符合生物力学的要求及早期愈合的原则，同时愈合较快等优势，在临床上广泛运用，除在跟骨骨折及粉碎性股骨粗隆等骨折中广泛运用外，在四肢长骨干骨折中的运用也越来越为广泛，并且取得较好疗效[13-14]。endprint

2.2 微创撬拔复位的适应证

微创撬拔复位的适应证较为广泛，一般能采取保守治疗及手法复位的患者都可采取微创撬拔复位，但对于骨干骨折复位不理想，且已有假性愈合，以及怀疑有软组织嵌插入骨折段端时应及时选择切开复位，切开复位时应利用间接复位技术，不破坏局部血运及软组织愈合[15-16]。

2.3 微创撬拔复位在长骨干骨折治疗中的优势

四肢长骨干骨折在不同的外力作用下具有不同的临床表现，常表现为粉碎性骨折、单段骨折、多段骨折等，在单端骨折及多端骨折中，四肢由于附着肌群的抵抗力量，单纯手法复位常不易操作，且易造成二次损伤。而撬拔复位可利用杠杆原理找到坚定支点，利用撬、拔、挺等动作对骨折段端进行不同方向的复位和调整，在复位完成后，可利用克氏针进行暂时固定，在C臂机透视下确认无误后再进行坚定内固定或外固定[17-18]。除了常见的单段及多段骨折外，粉碎性骨折在四肢长骨干中也较为常见，且预后与其他类型的骨折相比较差，普通手法复位常无法使长骨干恢复解剖及功能性形态，切开复位由于创伤性较大，手术操作时间较长等原因易造成骨折区域的软硬组织的缺血及二次损伤[19-20]。粉碎性长骨干骨折中，由于骨折断端极为不稳定，很多粉碎片段易在回旋手法复位及牵引复位中出现骨折段端过牵等问题，导致最终的近折端向内、向后移位等。在此种情况下再次使用回旋等手法复位或克氏针固定较难取得改观。但可通过运用骨拔经撬拔等动作使得骨折段端复位，并且不易损伤段端周围的血管神经[21]。文献[22]研究表明，在相同程度的粉碎性桡骨骨折中，使用微创撬拔复位的骨折复位优良率显著高于切开复位，同时撬拔复位患者的手术操作时间、康复时间都显著短于切开复位组，并且微创撬拔复位组患者的术后并发症及术中出血等也均少于切开组。特别是桡骨的远端骨折，具有较强的不稳定性，易发生于儿童及老年人，由于桡骨远端是腕关节的重要组成部分，故在复位及恢复欠佳的情况下，会影响患者的腕关节功能。文献[23]报道，将微创撬拔复位术与外固定联合运用，发现除了获得较好愈合及骨干外形外，同时对腕关节的影响也显著减少。

2.4 微创撬拔复位与不同外固定的联合使用

目前在四肢长骨干骨折中较常使用的固定方式有以下几个方面，如内固定装置及外固定装置。在长骨干骨折中与微创撬拔复位联合使用的外固定方式运用较多，如牵引固位及石膏固位或外固定装置等。牵引固位一般用于肌肉附着且肌力较大的骨折部位，使用微创撬拔复位后利用牵引装置进行固定，可避免骨折段端附着肌力牵引段端移位[24]。石膏固定也是和微创撬拔复位联合使用较多的固定方法，特别适合用于粉碎性骨折及需绝对制动的患者，如儿童等，以及设备条件欠佳的基层医院。

在临床上使用较为广泛的还有各种类型的外固定器械，其具有多功能负荷、高强度、高稳定性等特征，可为骨折提供较为稳定且坚定的固定效果。在使用微创撬拔复位后，将外固定装置从肢体安全间隙穿针，可避免损伤神经血管，也不会对肌肉及肌腱造成损伤。目前国内有学者整合大多数固定器械的优缺点，同时结合长骨干骨折的特点，研发出个性化的骨折撬拔微创复位外固定装置，已开始使用于临床。在临床中，经常会碰到微小骨折，如长骨干粉碎性骨折，以及外髁骨折、撕脱骨折等，切开复位固定及传统手法复位固定等都具有一些弊端，例如复位不理想，以及外固定装置不牢靠、术后二次创伤及手术及愈合时间长等。基于此，为达到功能性要求，一种微创撬拔复位联合固定的手术装置应运而生，术者可在患者麻醉后经皮下微创切口入路，在X线下一次性完成复位及对骨折的固定，同时通过临床随机对照分析，发现该装置在长骨干的单段、多段及复杂性的粉碎性骨折中都能获得较好的复位，同时可显著缩短手术时间和住院时间，不仅提高了骨折的疗效，也为患者节约了手术花费[25]。内固定装置中的点状接触钢板依靠“夹板”作用而不是加压作用使骨折段端固定，具有“弹性固定”等优点，在临床使用也较为广泛。近些年随着科技和生物材料的发展，微创稳定系统钢板及锁定加压钢板等逐渐运用于临床，也取得较好疗效。

2.5 微创撬拔复位在儿童及老年患者长骨干骨折中的应用

儿童由于天性好动，骨折发生率较高，但儿童的骨骼由于未完全钙化及发育完成，在骨折后，常呈“青枝骨折”，同时，由于儿童长骨的骨骺端是长骨的生发中心，故保护骨骺端及减少创伤是儿童骨折的首要治疗原则。儿童弹性髓内针是基于成人长骨干骨折髓内针演变、改进而来，具有一定弹性。弹性髓内针在简单骨折中常具有复位和固定作用，但在较为复杂的骨折中，常先进行骨折段端的复位再进行弹性髓内针的插入和固定。弹性髓内针进针位置和方向的选择尤为重要，常先根据透视结果及临床表现来制定复位方向及位置，再进行固定。微创撬拔复位常经由皮肤进入，创伤性小，并且在透视下可进行较为精确的复位，避免骨折段端的暴露及对周围血运的影响，综合来说对患儿骨折的局部影响及全身性影响都显著较小。老年患者常具有骨质疏松、全身耐受力降低等问题，微创撬拔复位不仅减少了对患者手术创伤性损伤，同时其闭合撬拔复位也减少了术中对疏松骨质的创伤。

3 应用前景及改进

随着人们对生物力学及功能复位的进一步深入了解和探究，微创撬拔复位因其无须切开，且创伤性小，具有可调控性等特点越来越广泛地运用于临床，并取得较好的疗效。同时由于信息科学技术的高速发展，人们可通过影像学的三维重建及3D制作进行骨折段端及周围软硬组织的定位剖析，可通过计算机的輔助设计制作出个性化的撬拔器械及固定装置，减少误差。同时可根据患者骨折情况设计集复位于固定于一体的内固定装置，进一步减少手术对患者全身、骨折局部血运及软硬组织的损伤。

综上所述，于四肢长骨干骨折中运用微创撬拔复位既保留了祖国医学中所提倡的早期闭合性愈合特点，也吸收了现代化精准治疗中的微创原则，在临床长骨干骨折中已取得较好的疗效。由于四肢骨干受力较大，制动较为困难，且多发生于儿童和老年患者，而微创撬拔复位无须切开，故创伤性小，特别适用于手术耐受性差，全身状态较差的患者，同时它还具有可调控性等特点。结合目前最新三维重建及3D打印技术，还可达到较为理想的制动效果，故长骨干骨折治疗中的微创撬拔复位越来越广泛地运用于临床，且已取得较好的疗效。基于此，应继续改善其设计及与固定装置的联合使用，为临床骨折治疗提供根据。endprint

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（收稿日期：2017-08-31）endprint