椎间孔镜下病灶清除冲洗治疗腰椎非特异性感染的疗效

王春增，张兆川，赵猛，戴维享，马超

(徐州市中心医院脊柱外科，江苏 徐州 221000)

脊柱感染临床表现因感染部位、受累节段数、致病菌不同而有差异。最常见症状是腰背痛，其次为发热、根性痛、神经损害等。经保守治疗无效的患者需行手术治疗，其手术治疗目的是去除感染灶，明确病原菌，重建脊柱的稳定性和解除神经压迫。目前手术治疗方式主要为传统切开清创冲洗引流内固定及CT引导下穿刺引流。但部分高龄患者由于机体状况较差，麻醉风险较高无法耐受切开引流或因脓液黏稠导致CT引导下穿刺引流细管堵塞致引流失败。

近年来，随着脊柱内窥镜技术的发展，椎间孔镜技术因其操作简便、安全、微创，得到越来越多学者的推崇和应用。徐州市中心医院脊柱外科自2014年11月至2016年9月采用椎间孔镜技术治疗15例经保守治疗无效的高龄腰椎非特异性感染患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例腰椎感染患者，男9例，女6例；年龄72～81岁，平均(75.87±2.86)岁。其中单节段椎间隙感染共13例，L2～32例，L3～44例，L4～55例，L5S12例；双节段椎间隙感染共2例，L4～5和L5S11例，L3～4和L4～51例。所有患者术前均通过彩超或CT引导下穿刺放置引流管引流，均因引流不畅致效果不佳(见图1)。15例患者在局部麻醉下行经椎间孔镜下病灶清除置管冲洗引流术。术后根据细菌培养给予抗炎。监测红细胞沉降率及C反应蛋白、降钙素原评估疾病控制情况。临床疗效评价采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科协会(Japanese orthopaedic association Scores，JOA)评分，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价标准评价临床疗效。手术由同一名手术者操作，所有患者术前均签署相关知情同意书。

纳入标准：a)严重腰背部疼痛经保守治疗无效；b)有神经损害症状或神经损害进行性加重；c)MRI确诊，排除结核性、肿瘤性及布氏杆菌感染；d)年龄大于65岁，基础条件差，无法耐受开放手术或麻醉。排除标准：a)无法耐受俯卧位或侧卧位小于30 min；b)结核菌素试验及结核细胞T-Spot试验阳性；c)虎红平板凝集试验阳性；d)晚期肿瘤恶液质合并混合感染者；e)存在明显凝血功能异常或凝血因子缺乏者。

1.2 手术方式 术前均行CT、MRI等相关检查，明确感染间隙及部位。患者侧卧或俯卧于手术台，胸髂部垫枕约10 cm，腹部悬空。C型臂透视定位相应间隙水平，标记髂脊、棘突中线，标记穿刺点。常规术区皮肤消毒、铺巾，1%利多卡因3 mL穿刺点局部麻醉，采用Yeung技术经Kambin安全三角在C型臂引导下穿刺针进针回抽无血同时麻醉至靶点位置。注入1%利多卡因5 mL，置入导丝，顺导丝逐级旋入套管，置入工作通道。在椎间孔镜下髓核钳清除被感染的髓核及终板组织，高频电极清除病灶周围坏死组织及脓肿壁，持续用加入庆大霉素的生理盐水冲洗脓腔、炎性坏死组织。术野双极电凝止血，镜下观察无活动性出血。通过椎间孔镜通道植入D6(QH-Fr18)引流管，此管具有双腔注射通道口，内管为旋紧结构，引流与灌注通道分开，镜下可直视放管位置及深度，退出内镜及工作通道，固定引流管，无菌敷料包扎，术毕。

图1 CT引导下植入的引流管及脓肿位置

1.3 术后处理 术后予以心电监护并抗炎补液等对症处理，术中取出感染组织行病理检查及细菌培养，将含广谱抗生素的生理盐水(1 500～2 000)mL/24 h经D6管持续灌注冲洗，根据药敏结果及时调整静脉用及冲洗用抗菌药物。冲洗停止标准为患者临床症状消失，引流液清凉，血沉、C反应蛋白明显下降且稳定，连续2次血培养及冲洗液培养无细菌生长。拔除引流管后佩戴支具下床活动，术后14～20 d出院。出院后前3个月每月复查血常规、血沉、C反应蛋白1次。

1.4 评估标准及观察指标 记录患者术前、术后1周、末次随访的VAS评分、腰椎JOA评分、ODI指数。根据JOA评分评价患者症状改善情况，以改善率大于等于75%为优，50%～75%为良，25%～49%为中，小于等于24%为差。ODI指数进行临床疗效评价。

2 结 果

术后患者腰痛即刻缓解，平均住院时间(20.53±3.06)d。所有患者均得到随访，随访时间12～18个月，平均13个月。术后4周复查血沉、C反应蛋白及降钙素原均降至正常范围。术前3例(女1例，男2例)存在不同程度的尿潴留或尿困难，术后3个月随访时全部恢复正常。术前VAS、JOA评分及ODI指数与术后1周、末次随访相比，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。术后患者经MRI复查提示脓肿信号均减弱，随治疗时间延长，脓肿消失(见图2～3)。

表1 术前、术后1周及末次随访VAS、JOA、ODI比较

3 讨 论

3.1 椎间孔镜技术治疗脊柱非特异性感染的优势 脊柱感染的传统治疗方式主要包括非手术治疗和开放手术治疗。Walters等[1]认为通过绝对卧床休息，加强营养，大剂量敏感抗菌药物对症治疗，绝大多数椎间隙感染可通过非手术治愈。但非手术治疗卧床时间长，病程易迁延，且易导致后期腰椎不稳，假关节形成等，部分研究[2-5]表明有高达50%的假关节发生率，也有部分学者研究证明CT引导下病灶穿刺置管灌洗引流治疗椎间隙感染已取得了较满意的疗效[6-9]。但单纯置管灌洗引流不能直接清除病灶组织，且卧床时间长，病情易反复，细菌易产生耐药性，同时CT或彩超下穿刺引流存在穿刺途径单一，引流管过细易致引流失败。本组15例患者均曾行CT或彩超引导下穿刺引流治疗，但均因引流管腔过细、脓液黏稠或引流管刺激周围神经致疼痛不适而引流失败。

因此，近年来多数学者主张开放手术治疗[10-14]。目前，传统的开放手术方式主要包括：前路、后路病灶清除植骨融合内固定术，前路病灶清除联合后路植骨内固定术。对于机体基础条件较好的年轻患者，传统开放手术可能是一种较好选择，其可以较为彻底清除病灶并提供坚强的内固定，有利于椎间植骨的融合和脊柱稳定的重建。但此术式不可避免的存在剥离组织多，创伤大，脊柱韧带复合体结构被破坏，神经根或脊髓损伤可能，同时内固定的植入也增加了术后感染的风险及患者的经济负担[15-16]。对于合并较大椎旁脓肿或经CT引导穿刺引流后因脓液黏稠引流失败，无法耐受手术或麻醉的老年体弱患者，却是一个挑战。因此，如何选择一种创伤小、疗效确切的治疗方式是目前治疗的难点。

随着脊柱外科技术的进步和微创理念的发展，椎间孔镜技术在腰椎疾病治疗方面得到广泛应用[17-19]，其在治疗脊柱感染方面具有较大优势。通过Kambin三角可以有多条穿刺途径，有效避免破坏脊柱稳定性，通过光纤视频系统可以直视下清除病灶组织，结合影像学检查可以精准将引流管植入病灶中心及脓肿最低位置，通过灌注药物提高病灶内药物治疗浓度，及时将坏死组织、脓液引流。本组研究对象均在局部神经阻滞麻醉下通过椎间孔镜，直视下行感染病灶及脓肿清除，同时联合置管灌洗引流治疗腰椎感染。术中通过大量生理盐水冲洗，使脓液、病原菌、炎性因子及坏死组织得到大部分清除，患者术后腰腿痛症状即刻缓解。此术式未干扰脊柱的稳定，通过内窥镜可精确、安全定位及清除病灶，术中取材可通过病理检查或实验室检查为治疗提供依据，联合置管灌注药物可提高局部药物浓度，促进脊柱感染的控制和治愈，并能及时将脓液、坏死组织引流排出。本组所有病例术后腰腿痛均即刻得到缓解，病灶组织细菌培养提示：大肠埃希菌3例，金黄色葡萄菌7例，表皮葡萄球菌3例，粪肠球菌2例，末次随访时有10例患者JOA改善率大于等于75%，5例患者改善率大于50%，且患者腰疼ODI指数由术前(84.296±8.292)%下降至末次随访时的(17.330±4.839)%，临床疗效确切，患者生活质量得以大幅改善和提高。

3.2 椎间孔镜技术治疗脊柱非特异性感染的适应症及穿刺途径 椎间孔镜病治疗脊柱感染的适应证：a)椎间隙内感染性病灶或椎旁脓肿；b)后纵韧带下或突入椎管内的感染性病灶；c)椎体内局限性炎性病灶，脓肿或死骨形成。禁忌证：a)存在明显凝血功能障碍且不能纠正的患者；b)合并严重脊柱畸形或椎管内其他病变；c)精神障碍或异常；d)孕妇；e)局部神经阻滞麻醉状态下固定侧卧位或俯卧位小于30 min。对于不同椎间隙及不同部位感染穿刺途径应个体化设计。对椎旁脓肿及椎体边缘区病变采用侧方穿刺技术[20]或极外侧穿刺技术[21]，穿刺路径经椎旁肌穿刺到椎旁脓肿内或椎体边缘病灶内；对椎间隙内病灶应采用经Kambin安全三角的后外侧入路，而对椎管内感染病灶可采用白一冰[22]等改良TESSYS入路。

3.3 本研究的局限性 本研究为单中心的回顾性分析，由于腰椎非特异性感染性疾病的病例较少，符合手术指证且进行手术治疗的病例更少，受样本数量所限，疗效评价需进行更进一步的研究。

综上所述，椎间孔镜下病灶清除联合置管冲洗引流具有定位准确、操作简单安全、创伤小，尤其对无法耐受开放手术治疗的高龄、体弱患者是一种有效的选择。

[1]Walters R，Verong-Roberts B，Ffaser R，et al.Therapeutic use of cephazolin to prebent complications of spine surgery[J].Inflammop harmacology，2006，14(3)：138-143.

[2]姚长海，侯树勋，史亚民，等.脊柱椎间隙感染的内固定治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，8(12)：1163-1165.

[3]郑兴平，赵俊华，钟建.34例腰椎间隙感染的诊断与治疗分析[J].重庆医学，2012，41(25)：2586-2588.

[4]Bas T，Bas P，Blasco A.Chronic infections of the spine[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23(Suppl 1)：35-40.

[5]刘海平，郝定均，王晓东，等.原发性腰椎间隙感染病灶清除植骨融合内固定临床疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：390-394.

[7]Turel MK，Kerolus M，Deutsch H.The role of minimally invasive spine surgery in the management of pyogenic spinal discitis[J].J Craniovertebr Junction Spine，2017，8 (1)：39-43.

[8]孙海涛，关家文，马宗雷.CT引导经皮脊柱内窥镜病灶清除加置管治疗胸腰椎脊柱感染[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(3)：266-268.

[9]张泽华，李建华，黄学全，等.CT引导下直观引流局部强化化疗治疗结核性腰大肌脓肿和椎旁脓肿[J].脊柱外科杂志，2014，12(6)：326-330.

[10]Lai Q，Liu Y，Yu X.Diagnosis and treatment of nonadjacent cryptococal infections at the L1and S1vertebrae[J].Der Orthopade，2017，46 (1)：85-89.

[11]Love C，Palestro CJ.Nuclear medicine imaging of bone infections[J].Clinical Radiology，2016，71 (7)：632-646.

[12]Nasto LA，Colangelo D，Rossi B.Post-operative spondylodiscitis[J].European Review For Medical And Pharmacological Sciences，2012，16(22)：50-57.

[13]L Keveshi A，Halili N，Kastrati B，et al.Local irrigation of the surgical field with antibiotics in the end of procedure reduces the infection rate in herniated lumbar disc surgery[J].Materia Socio-Medica，2014，26 (6)：398-400.

[14]Babic M.Infections of the spine[J].Infectious Disease Clinics Of North America，2017，31 (2)：279-297.

[15]Ledbetter LN，Salzman KL，Shah LM，et al.Imaging psoas sign in lumbar spinal infections：Evaluation of diagnostic accuracy and comparison with established imaging characteristics[J].American Journal Of Neuroradiology，2016，37 (4)：736-741.

[16]Cornett CA，Vincent SA，Crow J，et al.Bacterial Spine Infections in Adults：Evaluation and Management[J].The Journal Of The American Academy Of Orthopaedic Surgeons，2016，24 (1)：11-18.

[17]何丁文，姚玉龙，邓中博，等.经皮椎间孔镜技术翻修腰椎融合术后椎间隙感染[J].中国矫形外科杂，2017，23(11)：1042-1044.

[18]陈日高，余洋，攀效鸿.椎板间入路椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的中期临床疗效[J].实用骨折杂志，2016，22(6)：490-492.

[19]何凡，李新华，韩应超，等.经皮椎间孔镜定位穿刺技术及导航辅助设备的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27(5)：465-469.

[20]Lee DH，Kim NH，Park JB，et al.CT scan assessment of the pathway of the true lateral approach for transforminal endoscopic lumbar discectomy[J].J Bone Joint Surg(Br)，2011，93(10)：1395-1399.

[21]Jiang W，Sun B，Sheng Q，et al.Feasibility and efficacy of percutaneous lateral lumbar discectomy in the treatment of patients with lumbar disc herniation：a preliminary experience[J].Biomed Res Int，2015(2015)：378612.

[22]白一冰，李崇鹏，王立文，等.改良TESSYS技术治疗腰椎神经根管狭窄症[J].颈腰痛杂志，2015，36(1)：16-19.