后路全椎体切除骨水泥灌注在上胸椎转移瘤中的应用

薛文，管晓鹂，刘林

(1.甘肃省人民医院骨2科，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第二医院骨8科，甘肃 兰州 730030)

近年来，随着乳腺癌、肺癌、前列腺癌等诊治水平的提高，脊柱转移性肿瘤日趋多发；转移病灶对椎体及附件的侵袭、破坏，导致剧烈的胸腰背疼痛，甚至出现脊髓或/神经根亚急性或慢性压迫症状，加速患者死亡[1-2]。大宗病例的研究报道，约有40%以上恶性肿瘤发生脊柱骨的转移[3]，而发生于上胸椎(T1～4)的脊柱转移肿瘤占到15%。上胸椎位于颈椎前凸与胸椎后凸的移行处，前方有胸骨阻挡，深层有血管、神经、气管、食管等妨碍手术显露，完成椎体切除及重建手术难度大、风险高，一直被视为脊柱外科领域的一大难题。许多医生对上胸椎肿瘤手术都采取谨慎的态度，然而，脊柱其他部位转移肿瘤手术治疗的结果显示出手术的巨大价值[4]，又促使临床医生不断去探索和改进手术方案。2014年3月至2016年6月我科对收治的11例上胸椎转移肿瘤患者，采用一期后路全椎体切除椎弓根螺钉固定联合骨水泥灌注，取得满意的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组上胸椎转移肿瘤11例，男6例，女5例；年龄41～78岁，平均(61.6±18.3)岁。肿瘤部位：T14例，T23例，T33例，T41例，均为转移性肿瘤。来源于乳腺癌4例，肺癌3例，直肠癌1例，甲状腺癌1例，食管癌1例，前列腺癌1例。脊髓损伤ASIA分级，C级1例，D级4例，E级6例。疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)3～5分(良)2例，6～8分(可)3例，8～10分(差)6例，平均7.7分，其中良、可占比45.5%。根据CT或MRI检查结果进行Tomita脊柱肿瘤外科分期[5]，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。Tomita脊柱转移肿瘤预后评分[6]，2～3分4例，4～5分2例，6～7分5例。

1.2 手术方法 全部患者均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，颈椎后路体位，保持颈部轻度后凸；取以病椎为中心后正中切口，长约6～8 cm，显露病椎头、尾侧各两个脊椎的棘突、椎板、小关节突关节(侧块)；拟定以病椎为中心，头、尾侧各2个椎体节段的椎弓根或侧块螺钉长节段固定方案，C6采用侧块螺钉固定技术，C7～T6采用椎弓根螺钉固定技术。为了减小对病椎操作中的遮挡，与病椎相邻的头、尾侧椎体完成椎弓根或侧块螺钉钻孔后骨蜡封闭，暂时不植入螺钉，与病椎间隔1个椎体的头尾侧椎体植入螺钉(例如病椎是T2，在C7和T4植入椎弓根螺钉)。为维持病椎切除中脊柱稳定、完成跨节段临时固定做好准备；磨钻配合下从与病椎相邻的头、尾侧椎体开始减压，向病椎靠拢汇合，切除病椎的椎弓根、横突；探查并松解病椎上、下神经根，选择一侧装棒完成截骨区域的临时固定；采用蛋壳技术进行病椎切除，通过换棒到另一侧，两侧的会师切除病椎，脊髓达到360°彻底减压，但同时保留病椎上、下椎间盘；术野生理盐水冲洗后，顺铂0.5 mg/mL浸泡2 min。弯棒显得尤为重要，既要顺利装棒，又要满足颈胸交界区的生理弧度，在颈胸固定使用粗细棒时，要掌握好粗细交接点的位置，以避免剪棒后不匹配造成废弃的尴尬。

完成装棒的固定后，按1︰1比例配制5～7 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，将骨水泥调在湿砂期，直接用5 mL注射器抽取骨水泥，开放式灌注填充椎体切除后缺损，重建椎体。控制灌注量，通常单个胸椎5～6 mL，防止骨水泥固化过程中的膨胀，造成对脊髓的热损伤及压迫。骨水泥湿砂期灌注，保证了骨水泥的流动性能浸入椎体切除后残腔以至松质骨内形成交织嵌顿。在骨水泥重建病椎大致两侧椎弓根位置，将合适长度的椎弓根螺钉插入骨水泥，并完成与棒的连接固定。骨水泥固化塑形后将重建椎体邻近节段椎弓根钉，适当抱紧，使骨水泥嵌压牢固。冲洗，放置负压引流。

1.3 术中处理 术中应用甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)30 mg/kg，15 min滴完，45 min后再给予5.4 mg·kg-1·h-1，以输液泵控制维持23 h，泵完后即停药。在MP使用同时静滴奥美拉唑钠40 mg，以预防消化道应激性溃疡的发生。

1.4 术后处理 常规术前半小时、术中2 h预防性抗感染治疗，静滴三代头孢类抗生素各一次。术后24～72 h拔除引流管，鼓励患者在拔除引流管后带支具起床活动。伴有神经功能受损者术后应用神经营养、改善微循环药物等治疗。术后3周行常规化疗。

2 结 果

本组病例手术时间120～210 min，平均(155±37.2)min；出血量为800～2 000 mL，平均(1 100±324)mL。无血气胸、硬膜损伤、神经症状加重等并发症的发生。术后1例出现与麻醉相关的谵语，1例肺部感染，积极处理后均安全度过围手术期。所有患者手术切口均一期愈合。未出现任何与内固定器械和骨水泥灌注有关的神经、血管损伤。

本组11例患者均获得随访，随访时间6～33个月，平均(16.3±13.7)个月。术后3个月VAS评分3～5分(良)9例，6～8分(可)2例，平均4.3分，其中良、可比达100%，疼痛缓解明显。脊髓损伤ASIA分级，D级3例，E级8例。随访期间本组2例肺癌、1例食管癌转移癌患者，Tomita脊柱转移瘤预后评分4、6、7分，分别于术后16.2、9.4、11.9个月因全身多处转移，多个器官功能障碍以致衰竭死亡，其余8例继续生存，术后至末次随访平均17.7个月，其中6例无病生存。

典型病例为一68岁男性患者，胸背部疼痛半年，加重1个月，直肠癌保肛术后3年，入院诊断：上胸椎转移瘤，行一期后路T3全椎体切除椎弓根螺钉固定联合骨水泥灌注稳定性重建，术后患者恢复良好，手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

脊柱转移瘤的发生率远较原发性恶性肿瘤高，是脊柱外科治疗的重要方面。手术切除仍是脊柱转移肿瘤公认的治疗首选方法，但对于脊柱转移肿瘤，彻底、完整切除是非常困难的，甚至是不可能的，其手术目的是缓解疼痛，脊髓减压，保存和恢复神经功能，重建脊柱稳定性，提高生存质量[7-10]。Tomita脊柱转移瘤预后评分[6]经大量的临床研究证实对脊柱转移瘤可有效判断预后，指导制定治疗方案。2～3分的患者预期生存可达2年以上，所以治疗的目的是长期控制，全脊柱切除对于这类患者是适当的；4～5分患者追求的是中期生存，因此可能的话，施行病灶内切除结合周边扩大切除或脊柱全切除都是合理的手术方案；6～7分患者预计能存活12个月，减压结合固定的姑息性手术是首选方案；对于8～10分患者，已没有手术必要，纯支持治疗已足够。本组手术治疗随访期内，Tomita脊柱转移瘤预后评分4、6、7分的3例患者，分别于术后16.2、9.4、11.9个月死亡，其余8例继续生存，术后至末次随访平均17.7个月，其中无病生存6例。提示采取更为积极的外科手术对于Tomita评分4～7分者，仍有望取得一定的疗效。

图1 术前颈胸椎正侧位X线片示T3椎体破坏

图2 术前胸椎矢状位MRI示T3肿块向后突入椎管内，T2W1呈中高信号，T1W1呈低信号

图3 术前胸椎冠状位MRI示T3椎体膨胀性肿块，硬膜外区受侵，T1W1呈低信号T2W1呈中高信号

图4 术后6个月X线片示T3椎体内灌注骨水泥良好，椎弓根钉在位有效

上胸椎肿瘤由于邻近解剖结构复杂，暴露困难，手术切除风险高，稳定性重建困难。近年来随着对肿瘤性质和局部解剖的认识逐步深入，以及手术重建材料和技术的不断成熟，手术治疗更加积极。Polly等[11]通过大综文献回顾分析得出结论，对胸椎转移肿瘤前路手术劈胸入路、低位颈椎入路、颈前胸骨柄联合入路、部分锁骨切除劈胸入路，并没有表现出比后路的优势，而对T2～T5节段后路和后外侧入路比较推崇。后路手术相对前路更为术者熟悉、且安全、创伤较小。根据组织学研究理论：椎体周围存在的解剖学屏障结构可有效阻止肿瘤的局部扩散，每一个椎体就是一个相对独立的“间室”。那么，在病变椎体周边组织的有效保护下，进行病变椎体的分块切除亦可以达到治疗目的。后路通过蛋壳、蚕食技术一期完成上胸椎的全椎体切除，同时也充分体现了脊柱转移瘤“直接、适用和易于操作”这一手术原则[12]。Timbihurira等[13]报道了采用一期后路椎体切除，环360°椎体稳定重建固定技术，在上胸椎转移肿瘤取得成功的经验。

我们上胸椎后路全椎体切除，首先将病椎头、尾侧相邻椎体的椎板扩大切除，以保证减压的彻底，在颈胸段脊髓向背侧漂移中不会形成新的卡压，同时在操作中分别从头、尾侧正常椎体向病椎靠拢会师，尽可能减少由于病变黏连导致的硬膜破裂，增加手术难度。病椎椎弓根的切除，使上、下两对神经根得到显露，直视下切除侵及神经根管的肿瘤组织，完成神经根的充分松解。椎弓根通道双侧会师蛋壳、蚕食技术完成椎体的彻底切除，脊髓达到360°彻底减压，前路手术是无法完成的。术中保留的病椎部分骨皮质、骨膜及上、下椎间盘软骨终板形成的“间室”，是限制肿瘤局部浸袭的天然屏障。肿瘤切除后局部化疗药创面浸泡，有助于发挥对肿瘤细胞的直接杀伤作用，预防复发。

病椎切除后如何进行有效的重建，恢复脊柱稳定性，让患者早期离床活动，接受其它治疗。Discha[14]通过冻鲜的人尸体标本建立全椎体切除生物力学模型，结果显示人工椎体重建结合后路椎弓根长节段固定具有较高的刚度，是最为稳定的重建方式。颈胸段脊柱的后路重建比较特殊，因为颈胸段脊柱是颈、胸椎的移行区，而颈、胸椎的后结构解剖完全不同。椎体重建我们采用骨水泥灌注，骨水泥固化期之前的任意塑形特点，使手术能通过一期后路的方式进行椎体重建，不需要更多的扩大术野，术中操作简便，缩短了手术时间，减小了手术创伤，在切除病椎的残腔内灌注入骨水泥，完成人工椎体的重建，有十分满意的解剖形态，无死腔，有利于隔绝可能复发的肿瘤组织，稳定性好；我们首创性的在病椎两侧椎弓根位置将合适长度的椎弓根螺钉插入骨水泥，并完成与棒的连接固定，做成“人工椎体”，避免了骨水泥松动后发生移位，保持脊柱的稳定。直视下骨水泥的灌注，操作简单易行，无骨水泥渗漏相关事件的发生。同时骨水泥塑形期热损伤效应可消灭残存瘤细胞。SUMMIT和Vertex等内固定系统具有万向螺钉的粗细杆固定系统，极大的方便了此特殊节段的后路内固定。我们采用椎弓根螺钉长节段的固定联合骨水泥灌注重建切除的椎体，病椎头尾侧各固定两个椎体，未见有内固定失败的病例发生。

综上所述，我们认为上胸椎转移肿瘤一期经后路全椎体切除及椎弓根(侧块)螺钉固定联合骨水泥灌注稳定性重建，病变切除较为彻底，可使脊髓和神经获得彻底减压，固定可靠，促进疼痛症状的缓解和神经功能的恢复，同时出血少，手术时间短，创伤小，不易损伤胸腔内重要结构，值得临床推广。上胸椎转移肿瘤治疗是一套复杂的系统工程，手术治疗外综合治疗也是重要的一环，应积极辅助治疗化疗，能够明显提高患者的生存率，这需要多学科的共同参与[15-16]。

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