经皮全螺纹拉力螺钉闭合治疗髌骨骨折12例体会

黄家志，李林，梁红锁

(广西医科大学第三附属医院关节外科，广西 南宁 530031)

髌骨骨折造成的重要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在着髌股关节失配。随着交通业及建筑业的发展，高能量损伤越来越多，髌骨骨折患者亦随之增多。随着社会生活节奏加快，患者对快速康复要求提高。本文回顾性分析我科从2014年8月至2016年3月收治的髌骨横行骨折及部分髌骨粉碎性骨折患者12例，通过闭合手法整复骨折、经皮全螺纹空心拉力螺钉反向对拉固定的方法进行治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，其中男性8例，女性4例；年龄35～59岁，平均(38±0.9)岁。跌倒伤9例，车祸伤3例。术前患者均行膝关节正侧位X线片检查，若考虑患者髌骨骨折存在层裂则行CT骨三维重建。按照创伤骨科协会分类方法，横行移位骨折患者8例，粉碎骨折4例。均在1周内进行全螺纹空心拉力螺钉固定治疗。

1.2 方法 所有患者均采用硬腰联合麻醉，首先进行闭合复位，膝关节屈曲20°～30°，术者与助手各自将髌骨骨折块推向股骨滑车，两把点状复位钳垂直骨折线进行临时固定，逐步屈膝并收紧、提拉复位钳，C臂机透视正侧位了解复位情况。侧位片见关节面平整后开始置钉。分别经皮从髌骨上下缘穿入1.5 mm克氏针作为导针，C臂机透视侧位片见克氏针位于髌骨中部，正位片见克氏针位于髌骨中内及中外1/3处形成倒“八”形即可置钉，尖刀开长约0.4 cm切口，根据髌骨大小反向置入2枚长度合适全螺纹空心拉力螺钉。置钉针眼不需缝合，无菌敷料覆盖。不需外固定辅助。

1.3 术后处理 术后休息时保持膝关节伸直位，麻醉药效过后开始直腿抬高试验，膝关节逐步屈伸锻炼，1个月内达到屈膝90°，术后6周可以下地适当负重行走。术后4周、8周、6个月、1年拍片复查。

2 结 果

12例患者均获随访，随访时间2～19个月，平均16.8个月。术中出血量均小于5 mL，手术时间50～90 min，平均65 min。所有患者无感染发生，复查X线片未发生螺钉退出，均Ⅰ期愈合。术后13周获得骨性愈合，膝关节活动度可达0°～135°。其中1例发生骨折轻度移位，经对症处理后无功能影响，其余11例无骨折移位、髌股关节炎及内固定断裂等并发症。按Bostman髌骨骨折功能评定标准评价[1]，优11例，良1例，优良率100%。

典型病例为一45岁男性患者，有跌倒左膝着地病史。入院后完善检查，髌骨横行骨折。椎管内麻醉下行左髌骨骨折闭合复位全螺纹空心拉力螺钉内固定术。术后10个月复查骨折已完全愈合并取出内固定。取内固定后1个月复查，膝关节功能完全恢复。手术前后影像学资料见图1～9。

3 讨 论

髌骨的主要作用[2]：a)使股四头肌腱和髌韧带的连接处远离膝关节的旋转中心，提高了股四头肌的有效力臂；b)减少股四头肌与股骨髁的摩擦；c)维护膝关节的稳定；d)保护股骨髁免受损伤。髌骨骨折后膝关节伸膝装置便遭到破坏，若得不到良好的复位与固定，将引起股四头肌及股骨髁进一步损伤，进而出现关节僵硬或创伤性关节炎等并发症。

图8 术后10个月X线片示骨折已完全愈合 图9 取内固定后1个月膝关节功能完全恢复

因此，髌骨骨折的患者治疗，不应仅仅满足于骨折愈合，治疗的最终目的是使患者尽早的、最大范围的恢复功能。

我科采用闭合手法复位经皮植入全螺纹空心拉力螺钉治疗髌骨骨折具有以下优势：a)创伤小，大大较少了术后镇痛药物使用，增加了患者术后早期功能锻炼的依从性。12例患者中部分病例横断骨折分离移位超过了2 cm，充分利用了髌股关节面相互对合的解剖学特点，在屈膝20°～30°时，以股骨髁关节面作为复位底座，将上下两极髌骨推送到底座后点状复位钳临时固定，适度提拉复位钳并屈伸膝关节则可顺利复位。传统的克氏针张力带固定则需要切开显露髌骨后方可复位，增加了创面损伤以及感染的的风险。b)全螺纹空心拉力螺钉反向对拉提供更大的把持力。全螺纹加压无头空心螺钉在循环模拟压力试验中与AO螺钉半螺纹螺钉和Herbert螺钉相比，能够更好地保持骨折表面压力，控制骨折窗口达螺钉长度的65%，而另两种螺钉仅仅达各自长度的35%和47.5%[3]。通过反向植入全螺纹空心拉力螺钉更能进一步的提高膝关节功能锻炼时螺钉对骨折端的把持力。c)并发症少。Chiang等[4]报道了髌骨横骨折20例行改良Carpenter经皮复位内固定术及40例行切开复位钢丝张力带内固定术，经过随访得出的最终结论是：改良Carpenter经皮复位内固定术和切开复位钢丝张力带内固定术相比较，骨愈合与膝关节功能恢复更好，并发症及再手术率较少。采用微创技术进行治疗无需进行外固定处理，术后早期即可进行功能锻炼，防止出现各类并发症，更加符合生物学固定理念[5]。我们的经验是若髌骨横行骨折移位超过1 cm，考虑两侧髌支持带断裂，则建议术后配戴髋膝踝可调式固定支具进行功能锻炼，以利于术后早期康复。

准确把握髌骨骨折类型，制定详细的术前计划，从而能加快患者的康复。经皮全螺纹空心拉力螺钉治疗髌骨横行骨折及部分髌骨粉碎性骨折具有损伤小，恢复快，并发症少，患者容易接受的优点，值得推广。

[1]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：23-24.

[2]陈孝平，邱贵兴.外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：863.

[3]Wheeler DL，Mcloughlin SW.Biomechanical assessment of compression screws[J].Clin Orthop Relat Res，1998(350)：237-245.

[4]Chiang CC，Chen WM，Jeff Lin CF，etal.Comparison of a minimally invasive technique with open tension band wiring for displaced transverse patcllar fracture[J].Chin Med Assoc，2011，74(7)：316-321.

[5]Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella[J].Injury，2009，15(8)：268.