关节镜治疗儿童胫骨髁间嵴骨折的临床体会

薛卫平，孟庆鑫，王军，刘滨，郭欣，马泰，张伟飞，张淦哲

(新疆农六师医院骨一科，新疆 五家渠 831300)

膝关节胫骨髁间嵴骨折是常见的关节内骨折[1]，多见于运动损伤，Meyers等[2]将胫骨髁间嵴骨折划分为3型，Zaricznyj[3]在此基础上，进一步将骨折块粉碎增补为Ⅳ型。Ⅱ型、Ⅲ型骨折是绝对手术适应证，在条件允许下应尽早行手术治疗。儿童由于骨化未成熟，骨骺薄弱，其强度小于韧带组织，能承受牵拉能力弱，故更易发生撕脱骨折。由于韧带牵拉，骨折块易于移位，但由于儿童骨骺骨化未完全易导致骨折漏诊及骨折分类判断错误，导致延误治疗。针对成人髁间嵴骨折，多采用关节囊切开固定骨块或关节镜下钢丝及缝合线捆扎固定，但由于小儿骨骺发育特点，采取钢丝或者螺钉固定的方式必然会对骨骺产生影响，影响患儿的生长发育。本研究对2012年1月至2016年12月，应用关节镜下高强线捆扎治疗的26例患儿进行长期随访，对其临床效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，男14例，女12例；年龄5～14岁，平均年龄12.1岁。按照Zaricznyj标准分型，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。此26例均为运动伤。伤后1～3 d作出诊断，并于诊断后次日进行手术。

1.2 术前检查 26例患儿前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，关节活动范围10～90°。所有患儿均常规拍摄X线片、CT及MRI，明确骨折分型。因患儿骨骺发育特点，以软骨为主要构成，X线片及CT上软骨不显影，MRI检查可清晰显示。

1.3 手术方法 麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢屈曲90°，患肢上止血带压力30 kPa，重力关节灌洗液悬挂在高于术膝1.2 m处，将关节腔积液抽取后，易于寻找膝眼，常规置入关节镜及工具。清除关节内积血，确定骨折的大小及移位程度，并探查有无其他损伤，处理其他相关损伤仔细清理骨床及撕脱骨块。试复位成功后，在胫骨结节内1 cm处做2～3 cm的纵向切口，将前交叉瞄准器调至60°角，以定位骨隧道内口，位置在撕脱骨块创面后缘正中，外口定于胫骨结节内1 cm，用2 mm克氏针钻出骨隧道，拔出克氏针，选用18号腰穿针，沿针管导入可吸收线，作为引导线，从内侧关节镜口穿出关节，备用。再用腰穿针从前内侧入口穿入前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)体部，自针管穿线过ACL体部，将预留线与此线打结，形成接力，完成穿线过程，这样第1根牵引线就成功穿过ACL体部。然后用2把止血钳分别固定牵引线两端，备用。同法用ACL胫骨瞄准器50°在胫骨骨创面前缘正中穿孔，牵引线于关节镜前内侧切口传出，同样用止血钳固定两端备用。取1根高强线两端自身打结作为闭环，再将环拉紧，形成袢状双线。将2根牵引线于袢的两端打结，牵拉牵引线将高强线形成的袢带出胫骨骨隧道，形成前后方向的双线，将骨块牵拉至骨折创面。同法可以做横行骨块牵引线，加强固定骨折块，加强固定线可穿ACL(或不穿)，固定线的末端经籽骨隧道引出。予以胫骨结节内侧切口打入1枚带垫片空心钉，成30°～45°锐角拧入，螺钉预留2 mm，拉紧骨块固定高强线，关节镜探查了解骨块复位情况及高强线松紧度，可根据复位情况及稳定性增加矢状位或冠状位上的高强线数量，使骨折固定更牢靠。骨折解剖复位后，将线拴于空心钉上，此时将螺钉拧紧，注意螺钉旋紧时会产生很大的拉力，再次拉紧高强线，需注意力度，避免高强线致骨折块形成粉碎性骨折。

1.4 术后处理 术后予膝关节可调支具伸膝位固定，于术后1 d即可被动活动髌股关节，避免髌股关节黏连，并行直腿抬高，后伸运动及屈伸踝关节锻炼，避免下肢静脉血栓及肌肉萎缩。于术后2周开放卡盘，使膝关节活动范围逐步增加，致四周活动度在0°～90°之间。术后6周拄双拐逐渐负重，解除卡盘屈伸限制。12周完全负重，去支具。每1个月来院复查，指导其功能锻炼，术后半年取出空心钉。

1.5 术后检验指标 术后采用Lysholm评分、Lachman试验和膝关节活动度对患者术前及末次随访时膝关节功能进行评价。膝关节活动度：正常人膝关节活动度0°～120°，小于此标准则提示膝关节功能不同程度活动障碍。

2 结 果

26例均获得随访，随访时间12～48个月，平均30.2个月。术后X线片显示骨折复位良好，均达到骨性愈合，关节屈伸范围恢复正常，术后前抽屉及lachman试验阴性，均未见骨骺异常发育。术后Lysholm评分为(93.8±3.1)分，与术前(46.9±2.1)分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一5岁女童，2013年1月滑雪时摔伤，左膝关节肿胀疼痛，不能伸直及站立，入院时正位X线片未见明显异常，侧位X线片胫骨髁间嵴隐约可见翘起骨块，根据病情给予CT三维重建可见骨块移位不明显，且骨块较小，MRI示骨块移位明显，前交叉韧带松弛，行关节镜下骨折复位高强缝合线拴桩固定手术治疗，术后3个月骨块基本愈合，前交叉韧带紧张度良好，手术前后影像学资料见图1～7。

3 讨 论

新疆由于冬季寒冷，滑雪运动盛行导致胫骨髁间嵴骨折患者较多。胫骨髁间嵴骨折是一种特殊的关节内撕脱性骨折，常由于暴力下前交叉韧带牵拉胫骨附着点导致，不恰当的治疗会导致前交叉韧带止点抬高，韧带松弛，从而影响关节的前后稳定性，并由于骨折移位畸形愈合及增生导致伸膝功能受限，临床上称髁间窝前交叉韧带撞击现象，晚期会导致关节面的退变加速及膝关节屈曲挛缩、股四头肌萎缩，只能通过前交叉韧带重建及髁间窝成形、骨块去除等方法补救。

通过对术前检查的收集及统计发现，相对于X线片及CT而言，MRI能够更加准确地反映关节内软骨损伤范围及已骨化部分骨折的情况，并能反映前交叉韧带的松紧度及其是否完整，关节积液的程度等，更加准确地判定骨折的分型。故针对儿童运动损伤，高度怀疑髁间嵴骨折时行MRI检查，能有效避免误诊及漏诊的发生。在临床工作中我们时常会发现前交叉韧带缺失及膝关节髁间嵴前方骨质增生患者，但文献表明先天性前交叉韧带缺失是由于中胚层发育异常导致，致病概率为1/3 000 000[4]，并常伴有先天性心脏病等先天疾病。故多数患者因先天性因素导致膝关节前交叉韧带缺失的可能性不大，考虑既往外伤未行诊断及治疗所致。

图1 膝关节正位X线片未见明显异常 图2 膝关节侧位X线片可见胫骨髁间嵴翘起骨块

图3 CT三维重建示骨块移位不明显，且骨块较小

图4 MRI示骨块移位明显，前交叉韧带松弛 图5 MRI示骨块较小，但周围软骨面广泛翘起

图6 术后2 d正侧位X线片示骨折复位良好 图7 术后3个月MRI示前交叉韧带紧张度良好，骨块基本愈合

针对胫骨髁间嵴骨折治疗原则是复位满意，固定牢靠，术后规范功能锻炼，以恢复膝关节的良好功能。传统的手术方法包括切开复位内固定，关节镜复位内固定。固定方式有缝线、钢丝、螺钉等方法。随着关节镜手术的日趋成熟，关节镜微创手术以其手术创伤小、骨折复位可靠、一期易发现与处理关节内损伤、避免黏连、早期可锻炼的优点逐渐取代切开复位内固定手术。儿童髁间嵴骨折，由于骨骺存在，螺钉固定易损伤骺板影响骨骺发育，故基本不予以采用。而钢丝的使用在骨折愈合后要求早期取出，取出时钢丝易出现切割导致骨折块碎裂。金属螺钉及钢丝均在体内无法降解及吸收，植入后易出现排异电解现象及应力遮挡，影响骨折愈合，甚至导致不愈合。

本研究采用PDS-Ⅱ0号高强不可吸收缝合线关节内十字交叉固定撕脱骨块[5]，并可根据骨块情况调整冠状位及矢状位的栓线数量，固定更为牢靠，且因固定线为高强不可吸收线，表面光滑，柔韧性较好，较易于6个月后取出，避免了膝关节钢丝螺钉取出时对骨骺的再损伤。为避免关节外打结松动及嵌入骨质，在解剖复位的基础上，在胫骨结节内侧打入1枚与胫骨干成30°～45°角的带垫片空心钉作为栓桩，将线尾栓于其上[6]。旋紧螺钉及垫片，进一步拉紧高强不可吸收线，使骨块更加牢固。Ⅳ型骨折往往骨块较碎，需要多做几组隧道过线才能可靠固定。根据术中需要可附加内外侧冠状面的固定线或前后方向矢状面的固定线来增加固定效果，形成“井”字或“卄”字形来增加接触面，提高固定效果。栓桩的优点是可以防止打结不紧导致的松动，也可防止因打结后高强不可吸收线进入骨质而导致固定松动。其缺点是螺钉预留过多，拧紧时可能会导致高强不可吸收线断裂或导致撕脱骨折片断裂。本研究采用4.0～4.5 mm的半螺纹松质骨螺钉加垫片，预留长度2～3个螺距，拧紧时需用探针感知丝线的松紧度，做到适可而止，以防断线及骨片断裂。半螺纹螺钉的优点是不会对高强不可吸收线进行切割，骨折愈合后易于取出，方便经济。

与传统手术相比，关节镜具有创伤小、恢复快、术后不易黏连等特点，能尽量保全膝关节功能，且关节镜具有直观探查的效果，手术操作精确；对手术关节干扰少，避免复合损伤的漏诊，对骨折血运破坏小，易于骨折的愈合。本研究所采用的手术方式对于骨骺的损伤仅限于高强线及引线孔，对于骨骺生长发育影响最小，且不存在电离反应干扰骨折愈合，可作为儿童前交叉韧带髁间嵴撕裂骨折的常用手术方法。但此种方法的远期效果及对骨骺具体影响还需要长期随访及多中心研究进一步证实。

[1]Valis P，Repko M，Krbec M，et al.Surgical management of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2008，75(1)：34-39.

[2]Meyers MH，Mckeerer FM.Fraeture of the intereondyear-Eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(8)：1677.

[3]Zaricznyj B.Arulsion fracture of the tibial eminence；treatment By open reduction and pinning[J].J Bone Joint Surg (Am)，1977，59(8)：1111-1114.

[4]王旭东，曲剑林，李刚，等.关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折[J].中国微创外科杂志，2010，10(9)：808.

[5]刘阳，孙学斌，李纲，等.关节镜辅助下治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱性骨折的临床疗效[J].新疆医科大学学报，2014.37(1)：90-92.

[6]孙鲁宁，沈计荣，杜斌.关节镜下缝线固定治疗胫骨髁间隆突骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7)：583.