和解少阳法治疗高脂血症体会*

师 帅，胡元会

（中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053）

高脂血症是许多内科疾病的高危因素。研究表明，高脂血症作为心血管疾病的风险因子，影响美国7 350万人的健康[1]，心血管疾病的患病率是正常胆固醇人群的近两倍[2]，成年人高脂血症患者呈剂量依赖性增加冠心病的患病风险[3]。糖尿病的形成与高脂血症环境也存在关联[4]，在肾脏中，脂代谢异常与肾小球硬化、肾小球滤过率、炎症等密切相关，是导致糖尿病肾病的重要原因[5]。有研究[6]通过对高脂血症进行治疗，发现受试者的病死率出现降低趋势。

1 和解少阳法治疗高脂血症的理论基础

高脂血症是现代医学的病名，有学者对其中医的病机进行了揭示和探讨，认为属于本虚标实，以肾气虚衰、脾失健运、肝失疏泄为本，痰浊、血瘀为标[7]。《素问·热论》谓：“少阳主胆”。笔者认为，在治疗高脂血症的过程中，不妨考虑从和解少阳入手，立足胆腑。《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉”。余以“中正”两字，胆属甲木，应少阳，居中央，和左右，调上下，是为枢机，全身脏腑赖以中和，故《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆”；胆主决断，肝主谋虑，谋断相合，方能发挥疏气机，藏血液的功能，使气血运行有度，供给全身；《医学见能》谓胆“主升清降浊，疏利中土”，认为对脾胃的运化起到重要作用，胆能贮藏精汁，现代医学认为[8]，胆汁中的成分通过溶解脂肪消化产物，在膳食脂肪的吸收中作用关键。故胆对人体各脏腑的功能、全身气血的供养以及脂肪摄入、消化、吸收有着重要的调节作用，从宏观角度影响着人体脂质的代谢和调控，从中医学角度采用和解少阳的方法以疏利胆腑、调理周身，对治疗高脂血症具有重要意义。

有学者提出[9]，高脂血症的中医病机在于肝脾气郁，胆枢不利，根本在于少阳枢机。研究表明[10]，大柴胡汤对改善血脂指标、血液黏稠度、血液流变学均有不同程度的作用，并对高脂血症引起的许多内科疾病均有显著疗效。另外也有研究[11]通过使用柴胡桂枝干姜汤加味，治疗肥胖患者高脂血症有较显著疗效。有研究[12]对脂肪乳剂灌胃的高脂血症模型大鼠灌服小柴胡汤，发现血脂、肝脏指数及肝脂肪病变均能有所改善，大剂量尤其明显，与辛伐他汀效果接近。但除大柴胡汤外，其余方剂治疗高脂血症的研究数量较少。个案报道表明[13]，经过准确辨证，蒿芩清胆汤对高脂血症有较明显的改善作用。

2 病案举隅

患者男性，38岁，居住北京，主因“发现血脂、尿酸异常1 a，加重1个月”于2017年6月9日来诊。患者1年前因体检发现血脂、尿酸指标异常，无明显不适，偶有足趾关节轻度疼痛，睡眠欠佳，未服药及复查。1个月前因家人介绍前往某社区医院针对尿酸进行诊治。查血尿酸（UA）541.7 μmol/L，尿常规（-）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清尿素（UREA）、肌酐（Cr）均未见明显异常。予维生素B12注射液1 mL+盐酸利多卡因注射液5 mL+曲安奈德注射液1 mL进行肌注，并予祛风除湿中药汤剂（药见伸筋草、木瓜、秦艽、车前子、蜈蚣等）持续加减治疗。注射针剂后疼痛随即消失，持续服用汤药加减，逐渐出现胸闷、恶心、纳呆症状。两日前自行往北京某医院骨科门诊查血UA 600 μmol/L，求治于本处。就诊当日晨自行在北京积水潭医院查生化全项：血UA 646 μmol/L；总胆红素 17.1 μmol/L；直接胆红素 6.0 μmol/L；血清总胆固醇（TC）7.07 μmol/L；甘油三酯（TG）4.40 μmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.57 μmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.61 μmol/L；ApoA1 1.7 g/L；ApoB 1.7 g/L；Lp（a）476 mg/L；同型半胱氨酸（HCY）70.9 μmol/L；ALT 26 U/L;AST 17 U/L。刻下症：胸闷气短、恶心纳呆，眠差易惊，口干，大便溏结不调，小便正常，无目睛黄染、心悸、眩晕、口苦、胁痛等。情绪慌乱，答非所问，好言声低，面部广泛存在粉刺，唇面色紫不华，舌紫暗，苔薄腻水滑，脉数，左濡，尺部尤甚，右弦滑，重在关部。自述平时以坐位工作为主，运动较少，饮食油腻，居集体宿舍，睡眠常受影响。既往无其他疾病，无外伤史、家族遗传病史及过敏史。西医诊断：1）高脂血症。2）高尿酸血症。3）高HCY血症。按六经诊为少阳病，脏腑辨证为胆郁痰扰，血虚挟瘀证。治以和解少阳，醒脾化痰，补血和营。处以小柴胡汤、温胆汤、桃红四物汤三方加减合用，具体药物如下。

柴胡 9 g，黄芩 6 g，清半夏 9 g，石菖蒲 6 g，佩兰6 g，炒白术 9 g，茯苓 6 g，竹茹 6 g，枳壳 6 g，全瓜蒌12 g，当归 6 g，白芍 6 g，熟地黄 9 g，川芎 9 g，红花6 g，桃仁6 g，7剂，水煎服。嘱停服所有其他药物，情绪稳定，增加运动，饮食清淡。

二诊：2017年6月22日。患者因事服药间断，故未及时复诊。胸闷气短已舒，渐有胃口，睡眠稍好转，面色改善，粉刺减少，舌淡紫，苔水滑已去，薄腻微增，因中蕴痰饮，久服血剂之余，恐滋腻内积，故增醒脾健运之力，上方去竹茹、茯苓，加党参12 g，藿香6 g，白扁豆6 g，厚朴9 g。7剂，水煎服。

三诊：2017年6月30日。患者述诸症减轻，时值炎夏，工作时常在空调环境，偶有饮食寒凉，觉畏寒腰酸，睡眠情况转差，舌淡色暗，苔薄腻，脉浮缓，右尺略虚浮，考虑此刻寒湿侵袭在外，肾阳不足于内，故去熟地黄之厚重，酌增和胃化湿，温补脾肾之品，调方如下：柴胡9 g，黄芩6 g，清半夏9 g，生薏苡仁 15 g，川芎 6 g，当归 6 g，白芍 9 g，白扁豆 6 g，炒白术 9 g，炒神曲6 g，陈皮 6 g，枳壳 6 g，补骨脂12 g，肉豆蔻 6 g，茯苓 12 g，红花 6 g，川牛膝 9 g。嘱忌寒凉，服药期间仍往北京积水潭医院复查生化全项。

四诊：2017年7月7日。胸闷基本消失，饮食恢复正常，睡眠稍好，仍易醒。舌淡红，苔薄白，脉缓微细，两手调匀。生化全项回报：北京积水潭医院（2017年7月3日）：血UA 525 μmol/L；总胆红素14.2 μmol/L；直接胆红素 4.3umol/L；TC 5.11 μmol/L；TG2.46μmol/L；HDL-C1.21umol/L；LDL-C2.74μmol/L；ApoA1 1.3 g/L；ApoB 1.0 g/L；Lp（a）303 mg/L；HCY 83.7 μmol/L。HCY有所升高，询问生活史得知长期无水果及维生素摄入。其余指标、症状、舌脉均恢复良好，邪已渐除，正气仍亏。因睡眠仍有不足，增养血安神之力，仿小柴胡汤合归脾汤意，处以：柴胡9 g，黄芩 6 g，清半夏 9 g，熟地黄 9 g，当归 6 g，党参9 g，炒白术 12 g，炙黄芪 15 g，茯苓 12 g，远志 6 g，炒枣仁 9 g，木香 6 g，川芎 9 g，桃仁 6 g，全瓜蒌12 g，红花6 g。7剂，水煎服。嘱加服叶酸片，每日服用水果，加大蔬菜摄入比例。后围绕血UA及HCY继续治疗2个月，诸症皆愈，以上指标均恢复至正常范围，随访未见复发。

按：患者久服攻伐有毒之品，又因惊吓而情绪焦虑，《素问·举痛论》谓：“惊则气乱”，毒虚纠缠，气机紊乱，相合为病，且从现代医学角度兼患高尿酸血症、高HCY血症等，存在一定特殊性。《吕氏春秋·尽数》谓：“流水不腐，户枢不蠹”，气机升降出入与高脂血症生成存在重要关联，临床上高脂血症患者伴见焦虑及内分泌紊乱状态者，不在少数，故本案亦有一定参考价值。《伤寒论·辨太阳病脉证病治》小柴胡汤证条文有“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等症状，本案中患者胸闷气短、恶心纳呆、口干等均符合相关主症，虽未见口苦、眩晕等少阳病的典型表现，但情绪处于焦虑状态，眠差易惊，脉弦不调，中有邪实，内有正虚，仍属“正邪纷争”之态，不必拘泥，可宗“但见一症便是，不必悉具”之说，辨为少阳病。即张仲景亦有如“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”的不拘成法之例，故以小柴胡汤为主方。纳呆恶心，为脾胃不运，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症治》曰：“脉偏弦者饮也”，患者脉右侧弦滑，结合苔薄腻水滑，可知痰饮郁结，有滞脾运，故于小柴胡汤中去参、甘、姜、枣等碍脾之品，加石菖蒲、佩兰以芳香醒脾，白术、茯苓利湿健脾，合以竹茹、枳壳、全瓜蒌，化痰之余，兼能利胆。唇面色紫、舌紫暗为内挟瘀滞，然而左手寸、关部脉主心肝血分之脉，今见濡象，尺部尤甚，故知精血不足，结合患者久事攻邪，正气内损，面色不华，遍生粉刺，当知血府空虚，营分羁留，“泣而不行”，是因虚而致瘀，故合以桃红四物汤，攻补兼施，调和营血。纵观全方，醒脾化痰与补血和营同用，师法“黑地黄丸”之意，血利亦助水行；而和解少阳枢机则如三军主将，直击病所，调和左右，率诸药治一病，融各法于一炉。二诊时则思及张景岳用熟地黄常伴砂仁以制其滋腻，今于饮证中久用血药，恐难以消解，故加醒脾行气之品。入党参者，一因精血仍有不足，补气以助生血；二恐久用行气之品过于耗气；三者，李士材《医宗必读》云：“气壮则胃自开”，益气能助运脾纳食。三诊因寒湿之邪外感内伤，脾肾阳气受损，凝滞血脉，愈增郁结，故因敌变化，稍事温补。四诊之时，邪气已祛，故从扶正入手，予养血安神以调理。本案之要，病急而治缓，先调后补，随脉症而变，守在少阳，不在重剂秘方，惟求张仲景正法，故能侥幸收效。