改良切口预防头部钻孔引流术后脑脊液漏的分析

李建峰

[摘要] 目的 探讨改良弧形切口预防头部钻孔引流术后脑脊液漏的临床效果，为减少脑脊液漏提供指导和参考。方法 随机选取2013年10月—2017年7月该院收治的32例脑出血、硬膜下血肿患者为研究对象，全部患者均以颅脑CT扫描定位，行头部钻孔引流术。手术采用改良切口，即以颅骨钻孔为圆心做5 cm弧形切口，引流管经皮瓣基底部潜行5 cm另戳孔引出并缝合固定。全部患者共计56个改良切口，回顾性分析患者临床资料，观察改良切口愈合情况，统计脑脊液漏发生率。 结果 全部患者以改良切口行头部钻孔引流术，术后均未见切口脑脊液漏，发生率0%。结论 小弧形改良切口可使钻孔处与头皮错开，既能缓解脑脊液对切口的直接冲击，降低细菌经头皮切口进入颅内引起感染的风险，又能减少切口张力，促进组织愈合，是预防头部钻孔引流术后脑脊液漏的有效方法，值得推广使用。

[关键词] 头部钻孔引流术；改良切口；脑脊液漏；预防效果

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0063-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of modified curved incision in preventing cerebrospinal fluid leakage after head drilling and drainage and to provide guidance and reference for reducing cerebrospinal fluid leakage. Methods From October 2013 to July 2017， 32 patients with cerebral hemorrhage and subdural hematoma were randome in this study. All the patients were examined by CT scan， and the head was drilled and drained. Surgery was implemented by modified incision， ie regarding the skull hole as the center with 5 cm arc incision， drainage tube through the bottom of the flap 5 cm before the other hole and led out stitching fixed. A total of 56 modified incisions were performed in all patients. The clinical data were analyzed retrospectively. The wound healing was observed and the incidence of cerebrospinal fluid leakage was recorded. Results All patients underwent drilling and drainage with modified incision line. No recurrence of cerebrospinal fluid leakage was found after operation. The incidence rate was 0%. Conclusion Small curved modified incision can be drilled with the scalp at the hole， not only can alleviate the direct impact of cerebrospinal fluid on the incision， reduce the skin by the scalp incision into the intracranial infection caused by the risk， but also reduce the incision tension， promote tissue healing， which is an effective method of drilling and drainage after cerebrospinal fluid leakage， safe and feasible， with remarkable effect， so it is worth promoting and application.

[Key words] Head drilling drainage； Modified incision； Cerebrospinal fluid leakage； Prevention effect

頭部钻孔引流术是临床治疗脑出血、慢性硬膜下血肿的常用方法，可早期快速清除大量颅内出血，控制水肿，以减轻压迫，保护脑组织功能，对改善患者预后重要意义[1]。既往，临床行头部钻孔引流主要采用直切口，但实践发现该类患者置管引流期间存在切口脑脊液漏问题，文献报道发生率达1%～3%，会导致切口延迟愈合，增加切口感染和颅内感染的风险，影响预后[2]。为预防头部钻孔引流术后脑脊液漏，该院近年来采用改良切口施术取得良好效果，文章现以2013年10月—2017年7月该院32例脑出血、硬膜下血肿患者为例进行分析和探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机从该院收治的脑出血、蛛网膜下腔血肿患者中择取32例为研究对象。入选病例中，男22例，女10例，年龄42～90岁，平均（64.3±5.7）岁，病程1～31 d，平均（14.2±3.3）d。脑出血15例，包括自发性脑出血13例，外伤性脑出血2例，其中破入脑室者9例；硬膜下血肿17例，包括慢性硬膜下血肿15例，亚急性硬膜下血肿2例。endprint

1.2 納入与排除

纳入标准[3]：①影像学检查明确脑出血、蛛网膜下腔血肿诊断；②手术适应证，麻醉耐受良好；③签署知情同意书。排除标准[4]：①入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；②手术禁忌症；③依从性差，无法配合该研究者。

1.3 方法

全部患者均行头部钻孔引流术。其中，15例行慢性硬膜下血肿钻孔引流术，2例行亚急性硬膜下钻孔引流术，7例行脑内血肿钻孔引流术，8例行脑室外引流术。患者手术均采用改良切口，共计切口数56个，具体操作方法如下：常规术前准备，颅脑CT扫描定位。术中，患者适当体位，局部麻醉，加强心电监测，持续吸氧，选择CT影像下血肿最大层面适当位置入路并于体表标记，注意避开重要结构。确定钻颅点后，以钻孔为中心，做5 cm左右弧形切口，使其与骨孔位置错开。常规牵开头皮，切开骨膜，充分暴露颅骨，于标记处钻孔。探查血肿腔，拟定路径缓慢置入引流管，引流管经皮瓣基底部潜行5 cm另戳孔引出并固定在头皮上。引流管接无菌密闭引流袋，明胶海绵封闭骨孔术，分层缝合头皮。术后每日以生理盐水联合尿激酶冲洗血肿腔，期间常规护理，适时拔管。

1.4 观察指标

回顾性分析患者临床资料，观察全部患者钻孔引流术后切口愈合情况，统计脑脊液漏发生率。

1.5 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者以改良切口行头部钻孔引流术，术后均未见切口脑脊液漏，发生率0%。

3 讨论

脑脊液是充满于脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的无色透明液体，略带粘性，由脑室脉络从产生，同淋巴液性质相似，均属于细胞外液。研究发现，脑脊液具有以下作用[5]：脑脊液还能缓冲脑和脊髓的作用力，起到保护支持作用；脑脊液能为脑细胞提供一定营养，调控中枢神经酸碱平衡；脑脊液自带一定压力，对维持颅内压稳定至关重要。由此可见，维持脑脊液正常量、稳定脑脊液水平压力对颅脑手术患者预后改善具有积极作用。

脑脊液漏是钻孔引流术后常见并发症，根据部位不同可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏和脑脊液切口漏等，其发生会破坏脑脊液及周边组织间的生理平衡，不仅不利于颅脑康复，而且易形成气颅或引起感染造成脑炎及脑膜炎等，威胁生命，需引起临床高度重视。导致脑脊液切口漏的原因较多，通常认为与以下因素有关[6]：①切口张力过高；②头皮愈合不良；③电凝过度致头皮边缘血运障碍；④合并局部感染；⑤合并糖尿病等基础疾病；⑥大剂量使用糖皮质激素；⑦术后营养供给不到位等。此外，王秀存[7]发现，放置引流管时，动作过大、置入过深也可引起脑脊液切口漏，对此，术者在置管前需要预先明确置管深度及方向，以避免不必要损伤，减少并发症风险。而田飞等人[8]通过分析认为，颅脑钻孔置管引流时，如固定不稳，注水压力变化会使导管在血肿腔内滑动，增加蛛网膜等组织结构损伤风险，也是导致脑脊液切口漏的危险因素。由此可见，保证导管固定稳定、促进切口早期愈合对预防脑脊液漏具有积极作用。

传统头部钻孔引流采用直切口，脑脊液随着脑搏动对切口的冲击作用大，加之引流管对切口的长时间压迫，可导致局部头皮张力增高，血运变差，影响愈合，故术后脑脊液漏风险高。该次临床研究于颅脑CT扫描定位下采用改良弧形切口予以患者钻孔引流术，研究结果显示，32例患者行改良切口钻孔引流，无患者术后出现脑脊液漏现象，并发症发生率0%，与徐伟光[9]报道的改良钻孔引流并发症发生率（0%）一致，表明小弧形切口能减少脑脊液漏，效果显著。与传统钻孔上直切口比较，改良弧形切口优点如下：①小弧形切口能使头皮与骨孔错开，一方面可降低病菌经头皮切口引起颅内感染的风险，另一方面能有效缓解脑脊液对切口的直接冲击作用；②小弧形切口下，导管固定时经过的骨孔和头皮切口处于非垂直状态，与常规切口相比固定更为牢靠，而且分层头皮缝合严密且张力较好，既能够有效避免引流时，引流管因注水压力变化滑动或脱出，减少术中不必要损伤，又有利于促进组织间相互黏附，加速组织愈合，从而减少脑脊液漏等并发症。

综上所述，改良弧形切口是预防头部钻孔引流术后脑脊液漏的有效方法，值得推广使用。

[参考文献]

[1] 梁成，永宏，张熠，等.用改良钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察[J].当代医药论丛，2014（13）：280.

[2] Sarin J，Grénman R，Aitasalo K，et al.Bioactive glass S53P4 in mastoid obliteration surgery for chronic otitis media and cerebrospinal fluid leakage[J].The Annals of otology， rhinology， and laryngology，2013，121（9）：563-569.

[3] 任大斌，童武松，郭义君，等.慢性硬膜下血肿行单孔灌洗引流术临床疗效评价：135例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志，2016，15（2）：177-179.

[4] 李祥富，王七玲，赵东刚，等.微创钻孔引流治疗硬膜外血肿[J].中华神经医学杂志，2013，5（3）：294-295.

[5] Rha EY，Kim JH，Byeon JH，et al.Posttraumatic delayed cranio-orbital cerebrospinal fluid leakage： Case report[J].Journal of plastic， reconstructive &； aesthetic surgery： JPRAS，2013，66（4）：563-565.

[6] Hashizume K，Watanabe K，Kawaguchi M，et al.Comparison of computed tomography myelography and radioisotope cisternography to detect cerebrospinal fluid leakage in spontaneous intracranial hypotension[J].Spine，2012，37（4）：E22-E27.

[7] 王秀存.改良单孔钻颅外引流术治疗慢性硬膜下血肿56例临床分析[J].中国临床实用医学，2015（6）：62-63.

[8] 田飞，陈文荣，杨文鹏，等.改良钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床体会[J].微创医学，2016，11（4）：586-587.

[9] 徐伟光，殷利明，钟德泉，等.改良钻孔引流术治疗老年慢性硬膜下血肿38例[J].中国老年学杂志，2014，34（17）：4974-4975.

（收稿日期：2017-08-30）endprint