社区糖尿病患者三级预防管理中专科引领下的“糖尿病联盟”干预成效调查研究

根据全国最新流调数据，我国糖尿病患病率已达11.6%[1]。疾控慢病部门的统计上报数字显示，连云港市赣榆区糖尿病患者约10万人。当前，糖尿病及其引起的并发症已经成为继心脑血管病、肿瘤之后的第三大威胁人类健康的慢性非传染性疾病[2]。新医改形势下，尤其是城镇医疗卫生体制改革后，国家对真正体现到群众身边的社区基层医疗服务重视程度越来越高，社区卫生服务得到了不断完善，医疗技术水平在一定程度上能满足人民日益增长的对于医疗服务的需求。然而，目前大部分优质医疗资源仍然集中在大医院，社区卫生服务由于资金、人才、设备的短缺而发展十分缓慢。因此，只有加强糖尿病社区管理，才能真正做到糖尿病三级预防，早发现、早控制，降低糖尿病患病率和并发症发生率[3]。为促进本区社区糖尿病防治工作的开展，根据卫计委和医院要求，由我院糖尿病专科医护人员牵头组建本区“糖尿病联盟”，通过团队1年的努力，在糖尿病三级预防工作领域取得了卓著的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

采用资料回顾分析法，选取2016年1—10月赣榆区经前期流调确诊为糖尿病并筛选纳入研究组的532例社区糖尿病患者，其中1型糖尿病32例，2型糖尿病477例，其他特异型糖尿病23例，由连云港市赣榆区人民医院糖尿病专科引领下成立的“糖尿病联盟”对研究组进行为期1年的三级预防多途径管理系列干预。

1.2 干预方法

（1）成立“糖尿病联盟”：由赣榆区人民医院内分泌科主任担任组长，设主任委员1名，副主任委员3名（其中包括江苏省糖尿病专科护士）。委员由各社区卫生院选派1名医务人员组成。（2）启动联盟工作：定期组织召开糖尿病专科联盟委员会，讨论并进行糖尿病分阶段达标规范化管理培训，同时启动糖尿病管理工作。并邀请卫计委主任、医保处主任、新农合管理办公室主任、区医院院长、各乡镇医院院长及有关人员参加。（3）专业培训工作：确保每个季度进行一次糖尿病知识和技能专业培训，通过学术讲座、沙龙会议、病例讨论、个案查房、进修学习等多种途径对基层糖尿病管理者进行全方位、多层次的培训和考核，使基层糖尿病管理者能够掌握糖尿病管理的原则和方法。（4）本地区糖尿病基本情况调查：经过论证后制定糖尿病流调方案，确保方案科学合理可行。通过流调的方式采集相关数据，按计划抽取常住人口的1%，约10 000人，测空腹血糖、餐后2小时血糖，符合糖尿病诊断标准的测糖化血红蛋白（HbA1c）[4]。（5）实施糖尿病规范化管理：对于通过流调筛查出来的糖尿病患者以及现有糖尿病患者实行规范化管理。根据糖尿病三级预防理念，我们将初期工作重点放在糖尿病的二级预防上。一级预防需要全民普及健康常识，防病于未然。通过防保部门糖尿病知识普及健康教育完成职能。对于已经确诊糖尿病人群，通过干预促进患者增强自我管理能力和治疗、饮食、运动等方面的遵医依从性，减少进入三级预防状态的糖尿病患者，提高糖尿病患者的生命质量，是医护人员应该做到并且能够做到的，特别是糖尿病专科联盟的重要职责。三级预防主要是减少致残致死，提高生存率，这是耗费医疗资源最多的阶段，也是我们提高二级预防应努力减少发生的状况[5]。（6）利用信息化技术搭建现代化管理平台：糖尿病规范化管理需要建立患者档案，分阶段达标，实行精细管理。目前，本研究已经利用省级机关医院提供的糖尿病分阶段达标管理平台，建立起了电子档案管理系统，为我们的糖尿病管理提供了技术保障。目前，已经形成了一套管理方案，并且已经成功应用。（7）建立血糖信息化管理系统：针对血糖管理，我们引进血糖院内、院外（社区）管理系统。该系统将所有被纳入管理糖尿病患者的血糖监测结果进入网络，实现网络管理。（8）管理评估：联盟组织定期对本区糖尿病管理结果进行分阶段评估。通过对相关数据分析，总结经验教训，不断改进管理方法，以求更佳的结果。管理评估是一个持续过程，贯穿于工作的始终。

1.3 评价指标

通过“糖尿病联盟”小组1年时间的三级预防糖尿病专项干预，回顾分析纳入研究组糖尿病患者档案资料，对比研究组糖尿病患者干预前后的平均血糖监测水平、糖尿病相关知识知晓率、自我管理能力、依从性及并发症发生率。研究组患者干预后回访率100%，调查有效率为100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较用t检验。计数资料以（n，%）表示，无序变量采用似然比χ2检验，有序变量采用秩和检验 ，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者干预前后血糖监测及HbA1c平均水平比较

干预前后患者空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平与平均HbA1c水平对比，干预后平均水平低于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者干预前后血糖监测及HbA1c平均水平比较（±s）

表1 患者干预前后血糖监测及HbA1c平均水平比较（±s）

?

2.2 干预前后患者自我管理能力评估比较

干预前后患者糖尿病自我管理能力调查评估情况对比，干预后自我管理能力达标者均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后患者自我管理能力评估比较 [n（%）]

2.3 干预前后患者糖尿病相关知识知晓率、依从性比较

干预前后患者糖尿病相关知识知晓率、依从性对比，干预后患者糖尿病相关知识知晓率、依从性均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后患者糖尿病相关知识知晓率、依从性比较（n）

3 讨论

3.1 当前我国社区糖尿病管理的现状

糖尿病的控制需要健康教育、饮食控制、体育锻炼、自我监控和药物治疗“五驾马车”，需要政府机构、卫生相关部门、医疗机构及患者个人的多方努力[6]。而当前我国糖尿病社区管理的现状普遍存在以下问题：（1）慢性病管理经费严重不足，无法完成发展糖尿病社区管理的各个步骤，虽然国家当前设有基本公共卫生管理慢性疾病的专项资金，由当地卫生局考核之后整体给付公共卫生经费，但基层医疗机构需要先开展工作考核合格后才拨付，严重影响工作运转。（2）缺乏人才及设备：社区糖尿病三级预防机构组建以社区卫生服务为载体，由医师、护士、社区人员组成小组，但存在社区服务对象群体庞大，基层医务人员工作严重超负荷及人才流失严重的情况，且存在服务质量低、患者依从性差的问题，均难以很好的开展慢性病的管理[7]。（3）人员培训不到位：缺乏正规的糖尿病管理培训，开展上级医疗机构内分泌专家定期授课培训，提高社区医务人员业务能力，势在必行。（4）患者治疗及自我管理依从性差：患者对社区基层医务人员缺乏信任感，不愿意接受社区管理，遵医嘱服药或调整饮食控制血糖及适当运动等方面认识不足，缺乏自制力和执行力。

3.2 糖尿病三级预防支撑体系存在的不足

医院-社区一体化的糖尿病管理过程，同时也是进行糖尿病三级预防的宣传和培训的过程，通过流调，可以发现更多糖尿病患者并纳入规范化管理。但这样的大规模流调，需要投入大量的人力和财力，需要通过行政手段来完成。同时，还需要区医保处和新农合给予大力配合和财力支持。对于资金方面的缺口，还可以通过社会捐助来补充[8]。同时，提供信息化支撑，使患者档案资料管理实现有效性、完整性和准确性，是促进社区慢性病管理必要的科技手段。

3.3 “糖尿病联盟”开展的成效

糖尿病因病程和治疗时间长而严重危害人类的健康，需要积极治疗与控制血糖，随时做好预防，延缓和控制并发症的发展。本次“糖尿病联盟”在促进糖尿病三级预防管理中的系列干预，使糖尿病分阶段达标规范化管理各阶段工作顺利完成，极好地促进了本地区糖尿病慢病防治和健康教育工作的开展。

[1]吕庆国，李益，童南伟. 阿卡波糖对2型糖尿病患者体重的影响[J]. 中华内科杂志，2013，52（12）：1079-1081.

[2]朱昱明. 糖尿病中西医结合治疗进展综述[J]. 内蒙古中医药，2016，35（10）：119-120.

[3]鞠进英，郭丙芝，李明. 2型糖尿病的社区三级预防和用药指导[J].社区医学杂志，2011，9（19）：15-17.

[4]徐珂. 空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白检测在糖尿病诊断中的临床价值分析[J]. 中国当代医药，2014，21（13）：75-77.

[5]吴宇静，陈骏，张蓉. 社区干预对老年糖尿病患者自我管理能力的影响[J].右江医学，2014，42（5）：602-604.

[6]李常虹. 饮食控制联合运动疗法在提高药物治疗社区糖尿病临床效果中的应用价值[J]. 糖尿病新世界，2016，19（14）：122-123.

[7]王琼，魏咏兰，夏劲节，等. 成都市社区卫生服务中心和基层医院糖尿病控制效果评估[J]. 四川医学，2013，34（9）：1339-1341.

[8]艾莉蓉. 医院社区一体化管理流程对糖尿病患者管理的应用体会[J]. 当代医学，2013，19（11）：13-14.