颈椎前路4间隙融合内固定治疗长节段颈椎病变可行性分析

长节段颈椎病变的治疗目前大多采用后路手术方式[1-2]，然而颈椎后路手术存在颈椎曲度平直甚至后凸畸形、轴性痛等缺点[2-3]。颈椎前路手术多应用于3节段以内病变[4]，颈椎前路4间隙融合内固定其疗效报道不多。回顾性分析我科2013年9月—2016年9月接收的采用手术方式治疗长节段颈椎病变32例，对临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月—2016年9月在我科行颈椎手术治疗的长节段颈椎病变患者32例作为研究对象，将其分为颈椎前路组和颈椎后路组。入选标准为：（1）年龄25～70岁；（2）颈部退变性或损伤性病变，节段在C2～C7；（3）均具备脊髓损伤的临床症状体征；（4）影像学有4间隙椎管容积缩小。排除标准：（1）颈椎感染性疾患；（2）颈椎肿瘤性疾患；（3）颈椎先天性畸形者。

前路组（16例）：男性9例，女性7例；年龄26～70岁，平均年龄为（42.7±8.1）岁；JOA评分，小于5分3例，5～10分8例，10～15分5例。后路组：男性10例，女性6例；年龄25～68岁，平均年龄为（43.1±8.3）岁；JOA评分，小于5分4例，5～10分8例，10～15分4例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 术前准备

拍摄颈椎正侧位X线片、CT及MR。测量颈椎拟融合节段Cob角，前凸为正值，后凸为负值。使用日本骨科协会（JOA）评分法评估神经功能，进行颈部疼痛评分（VAS）。

1.3 手术方法

前路组：右颈前斜切口，切除椎间盘减压，根据病损程度决定是否行半椎体切除，将椎间融合器或成角钛网填满自体骨后植入椎体间。自锁前路钛板固定。

后路组：颈后正中切口，植入侧块螺钉或椎弓根螺钉，安装钛棒，以病损严重一侧为开门侧进行单开门减压，棘突固定于铰链侧，铰链侧植骨。

1.4 术后处理

术后24～72小时拔除引流管，颈托保护3月。随访6～12个月。术后1周、3个月、6个月复查，行颈椎正侧位X线片，测量颈椎融合节段Cob角。统计手术时间、术中出血量及并发症，计算颈椎JOA改善率、进行颈痛VAS评分。

前路组典型病例：患者，男，38岁，因“颈部酸痛伴四肢麻木无力1个月。”入院。诊断：脊髓型颈椎病伴不全瘫。行颈3～7前路椎管减压植骨融合内固定术，术后恢复良好。见图 1～3。

图1 术前侧位X线片

图2 术前 MR矢状位图

图3 术后3个月颈椎侧位X线片

1.5 观察指标

观察指标：（1）手术时间；（2）术中出血量；（3）颈椎融合节段Cob角变化；（4）颈痛VAS评分变化；（5）JOA改善率，按大于75%、50%～75%、25%～50%、小于25%分别记为优、良、中、差；（6）并发症：包括切口感染、出血、脑脊液漏、切口渗液等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，当n＜40，或T＜1采用Fisher确切概率法检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

患者均获得随访，随访时间6～12个月。前路组：出现并发症2例，均为咽部不适感，分别于术后1周、3个月时恢复；后路组：出现并发症3例，包括切口脂肪液化、切口延迟愈合及脑脊液漏各1例，经积极换药预防切口感染等治疗后痊愈。两组患者在术后JOA改善率、并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、颈椎融合节段Cob角度变化及颈痛VAS评分变化方面对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

3.1 颈椎前后路减压融合内固定术的特点

颈椎病变的手术治疗主要分为颈椎前路手术和颈椎后路手术或者前后路联合手术，颈椎前路手术以其创伤小、出血少、恢复快、手术效果良好等优点，已广为临床医生所接受；颈椎后路手术因其安全性高、操作风险小、骨折脱位病例者利于复位等优点，也有其优势。颈椎前路手术可存在损伤颈前血管神经、食管、气管及术野小、减压范围小、特殊病例风险高等不足，后路手术体位摆放费时、创伤大、出血多、很难直接去除致压物等缺点。尤其在长节段颈椎病变手术治疗前后路选择时一直都存在不少争论。

表1 两组患者各项指标比较（±s）[n（%）]

表1 两组患者各项指标比较（±s）[n（%）]

注：两组对比，＊P＜0.05

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3.2 颈椎前路4间隙融合内固定治疗长节段颈椎病变疗效分析

本研究中，两组术后JOA改善率、并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者在手术时间、术中出血量、颈椎融合节段Cob角度变化及颈痛VAS评分变化方面对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明无论前路还是后路手术，只要手术指征选择恰当均可以有效的做到椎管减压，得到确切的治疗效果。但是颈椎前路4间隙融合内固定较颈椎后路减压融合内固定手术存在以下优点：手术时间短、出血量少、颈椎曲度好以及轴性痛少。雷涛等[5]也认为颈椎前路有更容易活动良好的颈椎前凸及降低颈椎轴性痛等特点。主要原因有：（1）前路手术通过组织间隙分离，对组织损伤小；（2）前路显露简单、快捷，可以缩短手术总时间；（3）前路手术切除了颈椎前柱及大部分中柱的稳定结构在颈椎曲度重塑方面更有优势，特别是4间隙融合固定，包含了大部分颈椎前凸构成部分，再加上前路钛板的预弯，更加大了颈椎曲度重塑的力量；（4）前路有效的椎间融合固定，可以很好地消除颈部轴线疼痛，获得满意的临床效果。

3.3 颈椎前路4间隙融合内固定治疗长节段颈椎病变存在的问题

本研究发现颈椎前路4间隙融合内固定治疗长节段颈椎病变疗效确切，并发症少，但也存在一些问题值得思考：（1）颈椎4间隙融合固定导致颈椎大部分运动单元运动功能的丧失，对颈椎功能会产生一定的影响。马讯[6]认为颈椎间固定导致临椎病变的风险增加，故其远期疗效是否依然良好，需进一步探讨；（2）颈椎前路4间隙融合固定手术对气管食管牵拉时间过长，其及吞咽困难以及气管食管漏风险增加[7]，也需引起重视；（3）颈椎前路4间隙融合固定，因其4个椎间盘均切除，使得颈椎曲度重塑更加容易，也使得椎间隙高度更加容易恢复，但切不可过度重塑颈椎曲度。钱宇等[8]也认为颈椎曲度重塑角度不可过大椎间高度不可过宽，以免对脊髓神经根产生过度牵拉而出现相应并发症。

3.4 关于本研究的几点说明

对于本研究来说，有几个问题需要说明：（1）颈椎前路4间隙融合内固定术需严格把握手术适应证，对一些特殊病例颈椎后路手术反而是一种更好的选择；（2）本研究病例数较少，随访时间亦不够长，研究结论难免存在偏颇，需后期更多的病例研究及更长的随访时间加以验证；（3）本研究中的病例既包括颈椎退变性疾病又包括颈椎损伤性疾病，对研究结论可能也产生一定的干扰，下一步需加以明确区分研究。

综上所述，颈椎前路4间隙融合内固定是治疗长节段颈椎病变一种疗效确切，并发症较少的手术方式，是长节段颈椎病变手术治疗的又一可行选择。

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