痰GeneXpert MTB/RIF临床应用探讨

瞿向前 金建东

结核病是一种古老的传染病。近年来，随着艾滋病的流行及人口流动性增加，结核病发病尤其是耐药结核发病有抬头趋势。自从1882年前德国科学家罗伯特科赫发现结核菌以来，结核菌涂片和培养检查一直是结核病诊断金标准，近年来，随着分子生物学检查技术的发展，2010年12月，世界卫生组织批准了Xpert MTB/RIF技术的应用，该技术被世界卫生组织誉为结核病诊断中革命性的突破，我院从2014年开展此项技术，研究结果表明，该技术是一种简单、快速、准确的诊断结核病和利福平耐药结核病的分子快速检测技术[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年7月—2017年7月在我院检验科进行痰GeneXpert MTB检查的患者检查结果情况进行整理、分析，评估该技术的临床应用价值。在该期间内，我院对所有门诊及住院的痰液抗酸染色涂片阳性患者均同时进行了痰液GeneXpert MTB检查，由于试剂昂贵，出于成本效益考量，同时对痰涂片阴性但X线检查肺部有阴影，并高度疑似肺结核的且留取了合格痰标本的患者进行了痰液GeneXpert MTB检查。总共检测442例标本，其中临床及实验室诊断肺结核294例（初治186例，复治108例），非结核148例；男性316例，女性126例，年龄11～93岁，平均年龄（46.9±10.6）岁。

1.2 研究方法

嘱患者漱口后分别留取即时痰、夜间痰及晨痰各1份，首先采用直接厚涂片法进行痰涂片检查。对有痰涂片阳性标本，取阳性最高之标本，再进行Xpert MTB/RIF检查，对痰涂片阴性且临床高度疑似肺结核患者的标本，由检验科工作人员，挑取合格痰液标本进行GeneXpert MTB/RIF检查。仪器为美国Cephied公司生产，按照仪器说明书要求规范操作。取1 ml痰标本，以1∶2比例，在痰液标本中加入处理液，然后将其置于涡旋振荡器上进行涡旋振荡15～30 s，室温静置，使标本液化，吸取2 ml样品加入到反应试剂盒中，再将试剂盒放入GeneXpert仪器中进行自动检测。

1.3 评价方法

痰涂片参照《中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[2]痰萋-尼染色法要求，并按照规定的报告标准进行报告。痰GeneXpert MTB/RIF结果的判定根据仪器设置自动判定。

2 结果

2.1 痰GeneXpert MTB/RIF总体检测结果

总共检测442例标本，检出痰涂片阳性标本157例，阳性比例35.52%（157/442）。痰涂片阴性标本285例，阴性比例64.48%（285/442）。所有标本同时进行GeneXpert MTB检测，剔除错误或无结果10例，GeneXpert MTB检测阳性182例，阳性比例42.13%（182/432），阴性250例，阴性比例57.87%（250/432）。

2.2 痰涂片阳性患者GeneXpert MTB/RIF检测结果

所有157例痰涂片阳性患者中，剔除错误或无结果6例，通过使用GeneXpert MTB检出阳性的比例93.38%（141/151）。所有痰涂片阳性患者中，GeneXpert MTB未检出10例，占比为6.62%（10/151），其中5例通过进一步检查确诊为非结核分枝杆菌肺病，占比50.00%，GeneXpert MTB检测阳性患者中检出利福平耐药14例，占比9.93%（14/141），详见表1。

2.3 痰涂片阴性患者GeneXpert MTB/RIF检测结果

所有痰涂片阴性285患者中，扣除错误或无结果4例，实际有效检测281例，其中临床诊断为涂阴肺结核病患者138例。涂阴肺结核患者中GeneXpert MTB检出42例，比例为30.43%（42/138）。 检 出 利 福 平 耐 药 2例， 占 比 1.45（2/138）。GeneXpert MTB未检出96例（其中初治66例，复治30例），临床诊断非结核病患者中GeneXpert MTB全部未检出，详见表2。

表1 痰涂片阳性患者Xpert MTB/RIF检测结果（n）

表2 痰涂片阴性患者Xpert MTB/RIF检测结果

3 讨论

在我国基层结核病防治机构，尤其是经济欠发达地区，痰结核分枝杆菌涂片、培养及胸部X线检查仍是发现肺结核的主要手段，由于诸多客观条件限制，一直以来，对涂阴肺结核以及耐药肺结核病的诊断，仍缺乏快速、简单、准确的诊断手段和方法。GeneXpert MTB/RIF检测技术是WHO近年来推广的一种全新的体外核酸扩增技术，较传统的PCR法相比，其具有全自动完成检测、简便快捷、检测时间仅需2小时、生物安全性高、检测过程更不容易受到干扰等优点[3-4]。而其检测结果可靠性及应用价值如何，值得临床探讨。

从研究结果来看，痰涂片阴性138例标本中，检出GeneXpert阳性42例，占比30.43%，与传统痰涂片检测方法相比，阳性率明显提高，有效提高了肺结核患者的发现率。分析其原因，一方面GeneXpert技术检测敏感度较高[5]，另一方面，痰涂片检查阳性率受痰液质量、涂片技术、病变在肺野的位置、病灶是否开放及镜检人员责任心等多方面因素影响较大。GeneXpert检测技术的优势在于能检测出结核分枝杆菌含量较低的标本[6]。痰涂片阳性151例标本中，有141例GeneXpert MTB检测阳性，阳性率93.38%，与国内文献报道一致[7]。在10例GeneXpertMTB检测阴性患者中，有5例经进一步检查确认非结核分枝杆菌肺病，二者结合检测，同时阳性，基本可以确认为肺结核，涂片阳性而GeneXpert阴性应作为非结核分枝杆菌重点嫌疑对象，可以筛选出一部分可疑非结核分枝杆菌肺病患者，减少误诊。同时通过痰GeneXpert MTB/RIF检测共发现了16例利福平耐药患者，较早地发现了疑似耐药结核患者，减少了由于使用常规标准化疗方案而导致患者出现继发性耐药可能。

痰涂片抗酸染色镜检方法的阳性率较低，而罗氏固体培养方法耗时过长，均不能很好满足临床诊疗的需求。尤其是在基层医院，检测手段有限。有学者报告，以培养法为金标准，GeneXpert法检测涂阴、涂阳患者的敏感性无差异，同样，以比例法药敏为金标准， GeneXpert检测利福平耐药的敏感性与其也无差异，因此GeneXpert法检测可以同时达到传统痰培养及药敏试验的效果，大大缩短了时间，十分适用于结核分支杆菌及耐药结核分枝杆菌的快速筛查[8]。按照涂阴肺结核诊断标准[9]，临床对胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，结核菌素试验、抗结核抗体等检查均阴性的患者，需要积极抗感染治疗半月后复查，病灶无吸收，才符合标准，这无形中增加了时间成本、经济成本和患者的心理压力。而如果能通过检查阳性，就能较早得到正确诊断和治疗。因此，GeneXpert虽检查费用昂贵，如能得到推广应用，其可缩短患者检查周期，减少了患者及其家属的住宿费、餐饮费、陪护费等开支[10]，GeneXpert检测技术为临床医生提供了一个有效诊断工具，现阶段虽尚不能完全代替传统痰涂片、痰培养等检查方法，如能将几种细菌学检查方法结合起来，能有效减少了临床工作中的漏诊及延误诊断，从成本、效益方面来说都减轻了患者的负担，值得在各级医疗机构尤其是县级结核病防治机构推广应用。

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