北京市中心城区机构养老服务

王军强

(北京农学院，北京 102206)

对于养老服务，当前社会各界普遍的观点是居家社区养老服务主流化，但随着空巢老人的增多及家庭结构小型化、核心化的趋势加剧，越来越多的高龄、生活不能自理的老年人需要得到机构养老服务。

关于机构养老的研究集中在机构养老的原因、机构养老的供需矛盾及原因、机构养老风险等问题。对于入住养老机构的原因，于潇〔1〕认为居家养老的机会成本呈上升趋势，实现养老效用最大化越来越困难。刘红〔2〕认为人口流动的加速等对传统家庭养老模式发起了挑战，使机构养老成为一种日趋重要的选择。与此同时，机构养老又存在供需矛盾，老年人对机构照料的需求在增加，而现有的供给却非常有限〔3〕。对其矛盾原因主要有：养老机构的收费标准远高于城乡老年居民的经济承受能力〔4〕，机构养老资源在空间上存在供需不平衡、不匹配的情况〔5〕，也有研究者专门研究了机构养老风险，指出老年人在接受养老服务时极易出现意外情况，在意外发生时养老机构败诉率又偏高〔6〕，这对机构养老服务的供给带来更大挑战。本文结合笔者于2015年对北京市中心城区A、B、C、D、E、F 6个区主管机构养老工作人员的访谈调查，梳理、归纳了北京市当前机构养老服务的相关实践问题。

1 养老机构入住率偏低的深层原因

养老机构入住率偏低通常的原因是收费高、服务质量不佳、老年人更倾向于居家养老等，但实践中，仍存在其他深层原因。

1.1“夹心层”有心无力 根据对北京市A区老龄办的调查，对于有意愿入住养老机构的老人可分为三类，第一类为收入较高老人，这部分老人一般都选择设施、服务等均优质的“一福、二福 ”；第二类主要是特殊老年人，如低保户、低收入、孤寡、失能、失独家庭、70岁以上失能的城市供养对象的老年人，此类老年人属政府兜底的对象，其住养老机构政府会提供一定财政补贴；而第三类人则属于不符合第一、二类条件的老年人，此类老人属于有入住机构养老意愿却收入不足以支付机构养老费用的夹心层。

1.2职业类别差异降低机构养老服务瞄准度 不同职业类型老年人由于退休金收入的不同会产生机构养老服务需求差异。在调查中，据D区老龄办工作人员介绍，社会上不同职业类型老年人退休金收入差异明显，如果是机关的离退休老人，收入就比较高，一些中央单位甚至能有1万元左右的退休金，但企业退休的老人退休金普遍较低，都在2 000～3 000元，有的被买断工龄的企业退休职工收入更低。当前，机构养老政策尤其是公办养老机构政策制定过程中参照的是所有老年人的平均养老金，这难免会出现城市企业退休职工无法被机构养老服务有效覆盖的问题。

1.3公办与社会办养老机构的入住成本差异 根据对A区的调查，社会办养老机构床位使用率低于公办养老机构，制约因素主要是社会办养老机构的价格高，工作人员表示：“因为政府办养老机构没有房租压力，性价比高，而社会办养老机构目前全都是租用别人的房屋来经营的，其会将租金转嫁到老人的床位费里，自然就提高了社会办养老机构的入住价格”。关于社会办养老机构入住率低的问题，B区老龄工作人员称：“老人们担心社会办养老机构倒闭”。可见，对老人而言，社会办相比政府办养老机构缺乏一定公信力。无论是经济成本还是信誉成本，社会办都高于公办养老机构，进而可解释当前社会办养老机构空床率高于公办养老机构而拉低总机构入住率的原因。

1.4城乡老人机构养老观念差异与机构规划错位 根据对C区的调查，老龄工作人员表示：“城市老人接受新生事物的能力较强，收入高，观念开放，因此入住养老院机构的意愿较强，而农村老人受制于农村封建观念，如孩子将老人送到养老院，村里人会认为老人的子女不孝，因此一般农村老年人不愿意入住养老机构”。可见城乡老年人机构养老观念存在明显差异，城乡养老机构供求必会产生分异。又根据统计显示，2013年北京市养老机构数量尽管已达410家，五环以外的养老机构床位为6.542万张，约占总数的83.4%，而东城区只有948张养老床位，仅占不到2%〔7〕。城乡养老机构床位依然存在结构性失衡问题，表面上的城乡老人机构养老观念差异背后是机构规划的错位。

1.5心理因素 根据对A区老龄工作人员的访谈表示：“老人的想象跟他实际的行动有差距，老年人普遍担忧养老院能不能把他照顾好”。王雯〔8〕也发现能承担医疗服务功能的养老机构人满为患、供不应求；只能提供一般生活照料的养老机构则供大于求，空床率高〔8〕。说明部分老年人对机构养老在照护能力方面仍持怀疑态度，这也使养老机构入住率偏低。

2 床位使用率的异化

学界对于机构养老的研究多围绕床位使用率问题，如马晓雯等〔9〕指出196所北京市公办养老机构床位使用率为42.3%，整体养老机构床位使用率较低。但本研究调查发现床位使用率的高低并不能代表养老机构床位供给的实际情况。根据对A区的调查，从入住率看，公办养老机构是77%，但床位使用率往往更高，原因是公办养老机构中部分老人“包房”了，这部分老人可同时住两张床，可见一些公办养老机构实际上虽未住满，但已经没有更多床位。因此，公办养老机构的实际床位使用率比入住率高。床位使用率是衡量机构养老供给的重要指标，而指标一旦异化，则无法真实反映机构养老的供给状况。而早在2013年，北京市第一社会福利院就曾表示，该院1 100个床位，已有1万余名申请者排队等候，但每年只有10余张能空出来，申请人恐怕要等上一辈子才能排上床位〔10〕，公办机构床位使用率的异化无疑会加剧这一机构养老服务供给短缺问题。

3 养老护理员供给不足

相关调查显示，养老机构护理员年龄普遍偏大，而实践中养老护理员的问题则聚焦于需求、待遇、专业性及流动性等〔11〕。

3.1需求大、工作累但待遇低 对F区的调查后发现，尽管机构养老护理员需求大，但招聘的难度大，一名老龄工作人员表示：“养老机构的护理员一般都是外地40岁以上，文化程度低，找不到别的工作的人才干”。而招聘难度高的背后是护理员的待遇不佳及工作繁重。如一名工作人员表示：“护理员的工作比家政还累，要看护好多人，也没有节假日。收入一般也就2 000～3 000元，对比一下，平常一个一般的保姆月工资还要4 000～5 000元，包住包吃，金牌保姆月工资有8 000～9 000元。他们还没地位，跟医院的护士还不一样，其实他干的就是护士的活，比护士还累，但比起一般医院护理员就差好多，医院护理员一般1 d 150元还管饭，这都算少的”。鉴于养老机构是微利行业，多数机构为了节约支出通常会压缩护理员的工资待遇，这客观上会影响机构养老的护理质量及可持续性。因此，无论从社会职业平行比较，还是养老机构自身的市场竞争性，护理员在物质待遇和精神待遇方面均无法体现其价值。

3.2专业性低且流动性强 缺乏训练有素、稳定的护工队伍是目前养老机构面临共同的问题。调查中，F区工作人员表示：“真正咱们学护理的、为老服务的没有专门学科出来的，现在的护理员98%以上的都是保姆、护工，没有什么专业的”。而养老护理员专业性不足往往会提高护理老人的风险，无形中会增加养老机构的护理成本。护理员的待遇低也带来了机构养老护理员的流动性较大问题，一名E区被访谈老龄工作人员表示：“现在要求护理员都要持证上岗，但可能吗？今天你培养了，有个更好的岗位人家就跳槽走了，你再培养，再走”。可见如果不能解决护理员的专业性和待遇问题，机构养老护理员问题将成为制约机构养老发展的死循环。

4 床位数“GDP”

按照“9064”的养老模式，北京市存在养老床位的缺口在2万张以上。但区域间存在差异，郊区县普遍养老床位供给超过需求，中心城区养老床位需求大于供给。本研究调查的中心城区各区县每年均有养老床位建设任务指标分配表，但建设规模和区域合理性却存在不对应问题。根据对E区调查，一名老龄工作人员谈到养老机构床位建设问题时表示：“你硬性建设后没多少人去住。城里的不够住，城外的没人去”。谢琼〔12〕表示增加养老床位数已成为一些地方发展养老服务业的“GDP”，各种政策资源偏向需用大量土地资源的养老机构，而忽视了立足社区并为居家老人服务的设施建设。可见养老机构的床位建设应结合区域老人需求实际，不能为了完成任务而盲目建设。

5 公办与民办养老机构政策执行差异

5.1土地政策差异 由于土地占用方式的不同产生了对民办养老机构的歧视性政策，如以“床位补贴”为例，“床位补贴设置了很多条条框框，首先养老院所在土地不能是租赁，而目前民办养老院大多为租赁场所经营，光这一条就卡住很多人”〔13〕。其次，民办养老机构由于租期短，或面临拆迁等问题，使其随时面临无法继续开展业务的威胁，况且租期短也使其无完善服务设施的激励。

5.2补贴政策差异 对于公办(主要指非营利性)养老机构，2015年的政策规定，在建设时政府会给予一次性2.5万元/床的建设补贴；对入住其中不能自理老人和全自理老人分别给予500元/床、300元/床的床位补贴，而对于民办(主要指营利性)则没有这两方面的补贴。如F区民政工作人表示：“彩票公益金目前只补贴公办养老机构，对民办无法支持，因为没有依据，民办养老机构目前仅仅是维持阶段”。这说明公办与民办养老机构不仅存在“先天”发展优势差异还存在“后天”支持政策差异。

综上，公办与民办养老机构的政策支持存在政策歧视、政府与市场边界模糊问题，而本质是公共资源的分配不均。

6 建 议

6.1提高养老机构入住率 对于有意愿入住养老机构的老人进行包括退休金收入、职业类别、自理能力等方面的评估，按评估结果为老人提供不同的补贴；提高老人入住养老机构的对应度，即逐渐降低公办和民办养老机构的政策扶持差异性，增加民办养老机构的入住率；结合区域老年人数量、实际需求、家庭因素等对养老机构的建设进行科学规划；进一步发展医养结合型养老机构，减轻老人对机构养老医疗设施及服务不足的顾虑。建立细化的公办养老机构入住评估制度和退出制度，增强公办养老机构床位的实际利用率。

6.2增强护理员的培训、岗位津贴及宣传力度 首先建立由人保部及附属职业鉴定部门专门设立的培训学校，培训专业的机构养老护理员。其次建立岗位补贴制度，借鉴国家对其他职业职称设立规则，建立养老护理员按不同级别(初级、中级、高级)持证上岗，分类提供补贴的制度。如根据护理员工作年限的长短在满1年、2年等情况下每月分别给予100元或200元的补贴。最后加大对机构养老护理员工作的宣传。借鉴国际社会为护士所设立的南丁格尔奖，为养老护理员设立一个奖项，每年进行奖项评定，提高社会公众对养老护理员这一新兴职业的认同度。

6.3改变养老床位数量考核方式，增强政策瞄准度 取消简单以养老床位数量为目标的考核导向，在充分调研基础上科学规划养老床位，尤其是多建设基于社区的小型养老机构，可利用城市社区闲置房屋、废弃厂房等进行建设，并制定适合该类场所改造后的养老机构的消防、卫生、环保等政策，提高政策的实际效力。

6.4平衡公办与民办养老机构的扶持政策 完善公办与民办养老机构的土地政策与补贴政策，在调查不同区域老年人数量及其机构养老真实需求基础上，激励、引导不同性质主体举办养老机构，逐渐使公办与民办养老机构在同等条件下进行公平的市场竞争，真正实现使市场在资源配置中起决定性作用。