纤维支气管镜联合内科治疗老年急性肺脓肿的临床疗效和安全性

薛明涛 宁晓暄 金凤钟 刘 艳

(西京医院老年病科，陕西 西安 710032)

肺脓肿是呼吸内科常见病，随着抗生素的广泛应用，发病率已明显降低，且死亡率由早期的75%，下降至现在的8.7%〔1，2〕。但是在合并有慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、脑血管病、手术史等多重易感因素的老年人群中发病率明显高于一般人群〔3〕。老年人基础疾病多样，各器官功能均处于衰退的边缘，尤其在感染后卧床，更易形成坠积性肺炎或吸入性肺炎，一旦合并呼吸功能、心功能等多脏器衰竭，易病情重，且发病迅速，死亡率升高。本文探讨支气管镜联合内科治疗老年急性肺脓肿的临床疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1一般资料 收集2010年1月至2015年12月西京医院住院的120例老年急性肺脓肿患者，入选标准：符合中华医学会呼吸内科学会制定的肺脓肿诊断标准〔4〕；根据病史，发热、乏力、咳嗽、咳痰等临床表现，结合胸部CT、支气管镜检查、痰培养、血培养等化验，确诊为肺脓肿患者。将患者随机分为对照组和支气管镜组。对照组男40例，女20例，平均年龄(73.2±4.76)岁，基础疾病包括糖尿病、心脑血管系统疾病、关节炎，18例患者伴有意识障碍且长期卧床，13例患者具有外科手术病史，26例以高热为主，30例以咳脓痰为主要症状，4例以咳嗽、咳痰、胸痛等不典型症状就诊，36例病变部位在右侧，24例病变部位在左侧。支气管镜组男42例，女15例，平均年龄(71.8±5.24)岁，均合并有糖尿病、心脑血管疾病、关节炎等，17例患者伴有意识障碍且长期卧床，11例患者具有外科手术病史，24例以高热为主，28例以咳脓痰为主要症状，5例以不典型症状就诊，33例病变部位在右侧，24例病变部位在左侧。两组年龄、性别、基础疾病、发病部位等基线资料构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法 对照组：给予止咳、化痰、体位引流、营养支持等治疗，并根据痰培养药敏试验结果给予相应抗生素治疗，痰培养阴性者给予经验性抗感染治疗；支气管镜组：在对照组基础之上联合纤维支气管镜检查和肺泡灌洗。治疗前常规完善心电图、心动超声、胸部CT、血凝、血气分析等，以确定老年人可以耐受支气管镜检查，并禁食4～6 h。

1.3疗效判定 治愈：临床表现：咳嗽、咳痰消失，无发热，白细胞下降至正常，影像学表现：胸部CT恢复正常或仅留条索状阴影；好转：咳嗽、咳痰减轻，白细胞正常，体温下降或正常，胸部CT脓腔缩小>1/2；无效：临床症状无改善，白细胞居高不下或下降不明显，影像学无明显变化。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行χ2和t检验。

2 结 果

2.1病原菌阳性率 入选患者入院后均留取痰液培养，对照组检出金黄色葡萄球菌7例，鲍曼不动杆菌4例，大肠埃希菌4例，阳性检出率25.0%。支气管镜检组检出金黄色葡萄球菌18例，肺炎克雷伯杆菌15例，结核杆菌3例(肺脓肿无关)，绿脓杆菌8例，鲍曼不动杆菌7例，大肠埃希菌6例，其中7例金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌4例，大肠埃希菌4例与痰培养结果一致，阳性镜检率达到100%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。针对病原菌，均采用联合抗感染治疗方案，抗厌氧菌(替硝唑/甲硝唑)+抗阴性杆菌(亚胺培南/美罗培南/哌拉西林钠他唑巴坦钠/头孢哌酮钠舒巴坦钠)和(或)抗阳性球菌(替考拉宁)治疗，且所有病例均配合体位引流及营养支持治疗。

2.2疗程及转归 对照组8例因出现严重并发症而死亡，8例内科治疗效果不明显，治愈好转率73.3%，平均疗程(34.7±7.35)d，而支气管镜组治疗的患者因严重并发症死亡5例，治愈、好转52例(治愈好转率91.2%)，平均疗程(21.8±6.47)d。两组治愈好转率、疗程均差异有统计学意义(P<0.05)。在支气管镜检查及治疗过程中，4例次出现少量咯血，治疗后2 d 完全恢复；8例次出现窦性心动过速，结束治疗后自行缓解；3例次出现血氧饱和度轻度降低，吸氧后恢复正常，未出现其他并发症。尽管部分老年患者出现了轻度不良反应，但对整个疗程均无明显影响，且可以完全恢复。

3 讨 论

肺脓肿是指各种微生物感染引起的肺组织坏死，液化，继而形成脓肿的一种肺组织化脓性病变。虽然传统内科治疗有一定的效果，仍然无法对病灶进行彻底清除〔5，6〕，而老年人由于其呼吸道的免疫功能减退、免疫球蛋白减少、呼吸道防御功能退化、单核-吞噬细胞功能衰退等原因，不仅加大了治疗难度，而且其发病原因、治疗方式、转归等方面均不同于其他人群。

按发病时间，肺脓肿可以分为急性和慢性两大类，按发病原因肺脓肿分为原发性和继发性肺脓肿。原发性肺脓肿常发生于术后意识障碍患者，老年人群因吞咽功能的障碍及机体免疫功能的下降导致误吸的风险明显增加，本研究中长期卧床、术后意识障碍患者达到25%，使其导致吸入肺脓肿的危险因素也明显升高。而老年人群多合并糖尿病、长期使用皮质类固醇激素、手术及不规则就诊病史等导致机体免疫力低下的因素，也容易发生肺部的化脓性感染继而导致肺脓肿的发生。本组病例75%患者合并糖尿病、手术史、大剂量激素应用病史、外科手术等导致机体免疫力低下的因素。因此，由原发部位的感染导致肺脓肿的可能性大大增加〔7〕。另外，与年轻患者感染的单病种病原体不同，老年人肺脓肿常为混合感染，厌氧性细菌、革兰阴性杆菌占重要地位。研究表明，在无基础疾病的患者中感染菌革兰阴性菌和阳性菌所占比例差不多，革兰阴性菌占47.8%，革兰阳性菌52.5%，而有基础疾病的患者以革兰阴性菌为主，占80.9%〔8〕。本研究的老年患者，支气管镜检查阳性菌检出率达到100.0%，其中24.6%为革兰阳性菌，75.4%为革兰阴性菌，同上述研究一致。

近年来由于滥用抗生素致耐药菌株明显增多，治疗难度也随之加大。目前根据患者病情的轻重，多选择三代头孢，或加β-内酰胺酶抑制剂的抗生素〔9〕。本研究均采取的是二联(抗厌氧菌+抗阴性杆菌)或三联(抗厌氧菌+抗阴性杆菌+抗阳性球菌)抗感染，必要时给予预防性抗真菌治疗。我们认为在老年人群，早期合理联合多种抗生素可以兼顾厌氧菌与需氧菌的治疗，做到有效清除病原菌，并及时给体位引流、加强营养支持治疗，有效、及时改善患者症状。既往研究表明肺脓肿局部的灌洗及注药，有利于加速脓肿的消散，缩短疗程〔5，6，10〕。同样本研究支气管镜组总疗程较对照组明显缩短。因此即使是老年患者，只要机体能耐受，在病原菌不明或痰培养正常的情况下，均建议及时做支气管镜检查及肺泡灌洗。另外配合纤维支气管镜病理活检，利于病情后续判断及治疗。本组病例中支气管镜组不仅阳性镜检率高，而且可以明确其他隐匿病情如肺部肿瘤、肺结核，早期给予针对病因治疗，可以显著改善患者预后。综上所述，老年肺脓肿的发病隐匿，不易察觉，一旦发生，易加重原有的基础疾病，形成恶性循环，引发多脏器衰竭，使老年肺脓肿的治愈率明显降低，死亡率显著增加。本研究显示在吸入风险更高的老年人群，及时准确地发现病情，正确运用抗生素，且结合病情适当联合应用支气管镜检查和肺泡灌洗，加强体位引流，不仅可以进一步明确肺脓肿的诊断、治疗，杜绝漏诊、误诊，还可以进一步缩短病程，提高患者治愈率、生存率。