鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的临床介入治疗分析

阮德斌+张湛辉+黎广庆+李凯滨

【摘要】 目的：分析鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的临床介入疗效。方法：回顾性分析2009年3月-2017年3月本院收治的鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血患者30例的临床资料，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组各15例，对照组给予颈外动脉结扎止血治疗，观察组给予临床介入治疗，比较两组患者的临床疗效。结果：观察组临床总有效率为100%（15/15），明显高于对照组的73.33%（11/15），比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血临床介入治疗的疗效确切，具有较高的安全性，且有助于患者的颈动脉血液循环，减少其破裂出血的可能，值得临床推广实施。

【关键词】 鼻咽癌； 放疗； 后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血； 介入治疗

【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of interventional therapy of rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Method：The clinical data of 30 cases with rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma in our hospital from March 2009 to March 2017 were retrospectively analyzed，according to different treatment methods，they were divided into control group and observation group，15 cases in each group.The control group was treated with external carotid artery ligation and hemostasis，and observation group was given clinical interventional treatment.The clinical efficacy of two groups was compared.Result：The total effective rate of observation group was 100%（15/15），which was significantly higher than 73.33%（11/15） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical interventional treatment of rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma has exact curative effect，with high safety，and can help patients with the carotid artery blood circulation，reduce the possibility of rupture and bleeding，worthy of clinical implementation.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Radiotherapy； Posterior internal carotid artery pseudoaneurysm rupture hemorrhage； Interventional therapy

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.037

鼻咽癌是臨床常见和多发的病症，放射治疗是其临床主要方法，且5年存活率在半数以上。放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血为常见预后后遗症，探讨疾病发展规律，实践对患者的科学有效治疗，还需要在临床实践中做进一步的努力和深化。肿瘤介入治疗以手术切除作为首选治疗方案，尤其是早期患者，实施必要的放化疗治疗，配合调节剂和中药治疗。手术排除心脏、肺脏、肾脏等器质性病变的患者以及肝细胞没有转移的患者介入治疗损伤小，恢复快，费用低，整个介入的过程就是通过静脉直接到达鼻咽部位，在病灶部位，注射硬化剂，使得肿瘤不再进一步长大，或者缓解长大速度[1-2]。为探讨鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的临床介入治疗疗效，特选取本院收治的鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血患者30例为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年3月-2017年3月本院收治的鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血患者30例的临床资料，患者均符合《实用医学》的诊断标准。纳入标准：头颅CT示双额骨粉碎性骨折，右侧向内轻度移位，眶骨、上颌骨及前颅窝广泛骨折，双侧鼻道、副鼻窦内有大量血液充填，左岛叶、左额硬膜下各有少量血肿；浅昏迷状态、躁动不安，头面部广泛肿胀，右额顶部凹陷畸形，右眉弓外端有3 cm皮肤裂口，左眼瞳孔略大于右眼，光反射稍迟钝，右眼瞳孔光反射灵敏；双鼻腔有血迹，左外耳道有血性液体流出。排除标准：外伤后继发性出血者；严重合并症及其出血严重者；血液循环障碍者。按照治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组各15例。对照组中男endprint

9例，女6例，年龄45～53岁，平均（48.00±1.25）岁；观察组中男10例，女5例，年龄46～52岁，平均（48.00±1.75）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予颈外动脉结扎止血治疗，观察组给予临床介入治疗，具体如下：患者取仰卧位，消毒，铺巾，局麻，采用Seldinger技术穿刺股动脉，以5F猎人头导管置于出血侧颈总动脉开口处，以DSA影像造影对栓塞部位进行治疗。行DSA选择性全脑血管造影显示假性动脉瘤的部位后，以可解脱球囊闭塞患侧颈内动脉和动脉瘤，解脱前观察30 min，无异常表现后解脱球囊。解脱球囊后行对侧颈内动脉、同侧椎动脉造影，了解侧支循环情况，侧支循环良好者介入治疗成功。因颈内动脉闭塞试验不能耐受者，选用微弹簧圈栓塞颈内动脉介入治疗。比较两组患者的临床疗效。

1.3 疗效判定标准 将临床疗效分为控制、显效、无效，控制：患者临床症状体征得到控制，治疗后安全度过危险期；显效：患者的临床症状有所缓解，需要二期手术巩固治疗；无效：患者生命体征恶化，患者病情加重或死亡。总有效=控制+显效。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组临床总有效率为100%明显高于对照组的73.33%，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

鼻咽癌放疗后所致的颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血是化疗治疗中的致命性并发症，多见于复发病例，根据分期的不同，患者伴有不同的临床症状，如早期患者可见鼻腔出血，单侧鼻塞，单耳疼痛、耳鸣、听力减退，偏头痛，单侧口眼歪斜，颈部肿块；晚期患者可见颈淋巴结肿大，视力障碍，神经障碍，颅神经损害，癌细胞转移，恶病质或大出血，鼻咽血管破裂出血，咽喉堵塞，呼吸系统困难症状，不仅对营养物质的摄入有极大影响，且长期不愈还极易产生慢性衰竭和恶变质乃至远端转移和放射性损伤，尤其可导致多次大出血，预后效果不佳。一旦出血不可控，对患者的生命健康安全将带来极大损害，颈外动脉结扎止血治疗往往不能达到治疗效果[1-2]。介入室全麻或局麻下行覆膜支架置入术，通过成功植入覆膜支架且确保颈动脉破裂处完全闭塞，术后病程平稳，同时也为避免神经系统并发症提供了重要的技术支持条件[3]。鼻咽癌放疗后大出血的止血方法有很多，包括前、后鼻孔填塞、前后鼻孔联合填塞、鼻腔气囊填塞、颈动脉结扎、血管介入栓塞等，各方法的使用范围各不相同，临床医生需要灵活掌握各方法的特点，及时有效地运用，常可见效明显。颈外动脉结扎止血起效不明显可能是因为鼻咽癌致使鼻咽部侧支循环丰富，鉴于病例特性，实施介入治疗，已成为其他治疗中无可比拟的优点特性。

文献[4]发现，临床上加强鼻咽部检查及强化术后随诊，可避免肝癌合并鼻咽癌的多原发癌，这对提高预后效果，具有重要的临床价值。文献[5]显示，经导管动脉内推注聚乙烯醇（PVA）或明胶海绵颗粒进行栓塞介入治疗后，技术成功率为100%，术后24 h评估即时止血效果，活动性止血效果减少了15例，介入栓塞治疗后，颌面部明显肿胀、疼痛2例；颌面部肿胀疼痛、麻木不适以及不同程度的张口困难7例，没有出现脑梗死、面瘫、失明等与异位栓塞相关的严重并发症，介入治疗取得了良好的治疗效果。1例患者的临床资料研究和记录中，鼻咽部及口腔溃疡活组织检查，病理提示未见鼻咽癌复发，疗效确切[6]。应用覆膜支架治疗假性动脉瘤近期疗效良好，但远期疗效还需进一步观察，尤其做好临床诊治工作[7-9]。经鼻内镜手術颈内动脉损伤防控措施中，重视影像学检查，术中精确定位判断、规范手术操作和果断止血处理，术后积极寻求血管损伤修复的多学科合作，可有效降低颈内动脉损伤及其造成的手术风险，提高治疗成效[10]。覆膜支架作为一种新型的血管内介入材料，置入血管内可以覆盖病变和相对不正常的移行部分，将血管病变隔绝于血流之外，为外伤性颅外段颈内动脉假性动脉瘤的治疗提供了新的选择[11]。外伤性鼻衄应尽早进行介入栓塞治疗，是微创治疗鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血患者的有效方法[12]。对局部晚期NPC进行新辅助DOC和DDP治疗后，需要将介入治疗作为防范和治疗术后并发症的有效方法[13]。在临床狭窄方面，患者需要抗凝，而假性动脉瘤需要通过介入放射学栓塞。不可否认放射治疗在头颈部肿瘤学领域的治疗效果，但由此而引起的并发症应在连续评估患者时予以考虑[9，14]。用球囊栓塞颈内动脉破裂处，对鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血止血效果确切[15-16]。

本研究分析鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的临床介入治疗疗效，结果显示，观察组临床总有效率为100%（15/15），明显高于对照组的73.33%（11/15），比较差异有统计学意义（P<0.05），介入效果值得临床推广实施，且与文献[17-18]的观点相契合。假性动脉瘤通过介入放射学栓塞治疗中，DSA介入治疗作为防范和治疗术后并发症的有效方法，对鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的止血效果确切。本研究循证鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血破裂部位，行DSA选择性全脑血管造影，显示假性动脉瘤的部位后，再选用介入治疗。外伤性颈内动脉假性动脉瘤自愈的可能性极小，一旦确诊应尽早治疗。

颈外动脉是口腔颌面部血液供应的主要来源，因此，阻断结扎、结扎切断颈外动脉主干或其分支仍不失为预防和处理颌面部手术术中出血的重要和有效的方法之一[19-20]。由于颌面颈部血管侧支循环较多，在临床上双侧颈外动脉结扎的止血效果比单侧结扎更佳，但要注意其适应证，正确选择。血管造影动脉栓塞法对出血部位明确的患者，具有准确、迅速、安全等特点，尤其对鼻咽顶后壁和侧壁出血者，“圆枕型（直径1.2～2.5 cm，长1.5～2.5 cm）”碘仿凡士林纱布栓子，常规后鼻孔填塞法把栓子送入鼻咽部，栓子固定于前鼻孔处的橡皮垫上。本研究对照组大出血治疗无效4例，其中张口困难，后鼻孔填塞无法实施1例；体质虚弱，气管切开不耐受1例；缺乏有经验的医生进行适时抢救1例；缺乏治疗信心，放弃治疗1例。endprint

在以血管内介入治疗为主治疗策略的方法，尤其是正确选择可解脱球囊、微弹簧圈及覆膜支架等治疗措施能取得较好疗效并可降低术后并发症和死亡率，而针对基层医院和急救中，促使侧支循环建立的直接结扎一侧颈总动脉或一侧颈内动脉死亡率为50%，临床治疗中应慎用。本研究结果显示，临床介入治疗治疗更值得推行，以减少病死率，避免脑梗死、面瘫、失明等与异位栓塞相关的严重并发症以及张口困难等症状，改善患者的预后生活质量。

综上所述，鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血的临床介入治疗的疗效确切，具有较高的安全性，且有助于患者的颈动脉血液循环，减少其破裂出血的可能，值得临床推广实施。

参考文献

[1]李玲波，黄河清，林琳，等.介入治疗鼻咽癌放疗后双侧颈内动脉假性动脉瘤大出血一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（8）：687-688.

[2]唐隽，陈伟雄，刘悦胜.介入治疗鼻咽癌放疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（6）：396-399.

[3]张大明，杨朝晖，许林锋，等.介入手段覆膜支架治疗头颈肿瘤术后颈动脉破裂的临床研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（7）：389-391.

[4]李一杰，曾庆安，元云飞.肝鼻咽多原发癌的临床分析[J].中华医学杂志，2014，94（38）：3014-3016.

[5]江广斌，熊斌，梁惠民，等.介入栓塞治疗医源性鼻咽部出血的效果和安全性[J].临床放射学杂志，2013，32（1）：115-118.

[6]刘全，黄河清，陆建吾，等.鼻咽癌放疗后双侧颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血一例抢救体会[J].中华医学杂志，2012，92（33）：2370-2371.

[7]廖登辉，叶财盛，李松奇，等.覆膜支架治疗12例假性动脉瘤的体会[J].介入放射学杂志，2012，21（5）：374-376.

[8]潘力，杨铭，马廉亭，等.创伤性颈内动脉假性动脉瘤的覆膜支架治疗[J].中华创伤杂志，2014，30（2）：118-119.

[9] Chiesa-Estomba C M，Araujo-Dacosta A S，Rivera-Schmitz T，et al.Complications after radiotherapy in the ENT area[J].Rev.Soc.Otorrinolaringol.Castilla Leon Cantab.La Rioja，2013，4（16）：128-134.

[10]左可軍，徐睿，赖银妍，等.经鼻内镜手术颈内动脉损伤的紧急处理与接续治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（7）：554-558.

[11]陈刚，李俊，徐国政，等.覆膜支架治疗外伤性颅外段颈内动脉假性动脉瘤[J].中华神经外科杂志，2015，31（6）：572-574.

[12]李吻，陈晟.外伤性鼻衄的血管内介入栓塞治疗[J].浙江创伤外科，2014，19（6）：1019-1020.

[13] Fen X，Qin W，Bao W，et al.Arterial interventional chemotherapy and IMRT with concurrent chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma with intracranial involvement[J].Oncol Lett，2013，6（2）：427-431.

[14]王卫东，孙宏亮，骆江红，等.覆膜支架腔内修复治疗颈动脉假性动脉瘤破裂出血[J].介入放射学杂志，2017（1）：15-19.

[15]杨晓.颈内动脉—后交通动脉瘤术中破裂的原因及处理[D].泸州：泸州医学院，2014.

[16]王华林.介入治疗鼻咽癌珈玛刀治疗后颈内动脉假性动脉瘤破裂大出血1例报道[C]//浙江省医学会耳鼻咽喉科学分会成立60周年庆典暨2011年浙江省医学会耳鼻咽喉头颈外科学学术年会论文汇编，2011：88.

[17]关建，张维天，易红良，等.颈内动脉假性动脉瘤破裂出血抢救成功3例[C]//2010全国耳鼻咽喉头颈外科中青年学术会议论文汇编，2010：1.

[18]徐振华，易峰涛，邵志雄，等.鼻咽癌再程放疗后鼻咽部大出血的抢救体会[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（2）：172-173.

[19]何承诚，司勇锋，余雷，等.鼻咽癌治疗后鼻咽大出血出血部位的判定及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（3）：191-195.

[20]王雅宁，耿博，李百彦，等.鼻咽癌放疗后颅底骨感染坏死的治疗体会[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2016，30（6）：42-45.

（收稿日期：2017-08-11） （本文编辑：董悦）endprint