PICCO主导下多指标监测在严重烧伤患者休克期治疗中的应用

黄红军 田社民 魏莹 查新建 夏成德 李允 杨焕纳 肖宏涛

(郑州市第一人民医院 烧伤科 河南 郑州 450004)

烧伤休克绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时，属于低血容量性休克，主要是由于受伤部位大量血浆自毛细血管渗出至创面和组织间隙，造成有效循环血量减少而导致。烧伤休克可能会并发中枢神经系统及心、肾、肺等重要脏器损伤，因此，一旦发生烧伤休克，输液不足或者过多，都可能会加重患者病情，使组织或脏器缺血缺氧，近期及远期并发症增多，甚至会出现腹腔间隙综合征，导致患者死亡率增加，而及时、有效的扩容有利于患者平稳度过休克期。合理的监测指标对于补液方案的实施和调整具有重要指导意义，也是烧伤专业研究的重要课题[1]。脉搏轮廓温度稀释连续心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)监测技术在临床应用逐渐增多。本研究通过将烧伤休克患者分组，实施不同的监测方法指导液体管理，旨在探讨PICCO主导下多指标监测在严重烧伤患者休克期治疗中的应用效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2016年12月郑州市第一人民医院收治的112例严重烧伤患者为研究对象，其中2012年1月至2013年12月入院的56例患者为对照组，2014年10月至2016年12月入院的56例患者为观察组。纳入标准：年龄15～65岁；烧伤总面积≥50%；烧伤深度为Ⅱ～Ⅳ度；烧伤原因为热液烧伤或火焰烧伤。排除标准：脏器严重功能不全；妊娠期患者。观察组男46例，女10例；年龄16～60岁，平均(39.31±9.52)岁；烧伤面积为50%～98%，烧伤深度为Ⅱ～Ⅳ度；48例患者接受气管切开治疗，46例应用呼吸机。观察组男44例，女12例；年龄18～65岁，平均(41.50±10.75)岁；烧伤面积为51%～96%，烧伤深度为Ⅱ～Ⅳ度；45例患者接受气管切开治疗，44例应用呼吸机。两组患者年龄、性别及烧伤面积、烧伤深度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2液体管理方法

1.2.1对照组 患者接受常规监测方法指导液体管理：患者入院后立即开始实施连续心电监护，连续监护患者肢端氧饱和度(pulse oxygen saturation，SPO2)、心率(heart rate，HR)、动脉血压(arterial blood pressure，ABP)、每小时尿量，准确记录患者液体出入量。分别于伤后8、24、48、72 h统计患者的总尿量及总液体入量。

1.2.2观察组 患者接受PICCO主导的多指标监测指导液体管理。患者全身血管阻力指数高于参考值，全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数低于参考值，给予扩容；反之限制补液。

1.3观察指标①记录两组患者入院后24、72 h及7 d时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、HR水平；②比较两组患者急性生理学与慢性健康状况系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、入住ICU天数及入院72 h、30 d死亡率等；③比较两组患者输液量及胸腔积液、肾功能不全等并发症发生情况；④比较观察组患者治疗前后全身血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)、全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volume index，GEDVI)、心指数(cardiac index，CI)、血管外肺水指数(extravasular lung water index，EVLWI)水平。

2 结果

2.1各监测指标水平治疗24、72 h及7 d后，观察组患者APACHE Ⅱ评分、HR、MAP、CVP水平均较对照组高，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点各监测指标水平比较

注：与治疗后24、72 h及7 d后对照组比较，aP、bP、cP<0.05。

2.2并发症及输液量观察组患者输液量少于对照组，胸腔积液及肾功能不全发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗期间并发症发生情况及输液量比较

2.3其他指标观察组患者入住ICU天数及呼吸机使用天数少于对照组，入院72 h、30 d内死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者其他指标水平比较

2.4观察组患者血流动力学指标水平应用PICCO后，观察组患者CI、SVRI、GEDVI、EVLWI等各指标水平均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 观察组患者治疗前后血流动力学指标水平比较

3 讨论

PICCO血流动力学监测是一项对重症患者血流动力学参数进行监测的技术，具有简便、微创、高效的特点。该技术采用热稀释方法测量单次心输出量，通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量，计算胸内血容量和血管外肺水。多项研究已证实，与肺动脉阻塞压、右心室舒张末期压、中心静脉压相比，胸内血容量能够更加准确的反映心脏前负荷，是一项可重复性强且敏感的监测指标[2-4]。

常规的监测手段在休克期患者的救治中虽然取得了一定的成功，但往往不能精确指导液体管理，不能连续直观地为临床医生提供血流动力学的数据[5]，PICCO监测可以直观且连续地提供患者心功能及血管外肺水数据，通过分析PICCO主导下的多指标监测数据，筛选重要反应血流动力学稳定性的指标，选择血管活性药物及剂量，调整补液速度及补液量，维持休克期患者血流动力学稳定，保障重要器官的灌注并预防肺水肿的发生[6-7]，能够有效避免补液过多和补液不足，促进患者平稳度过休克期，最大程度改善患者预后，在严重烧伤患者休克期液体复苏的救治中临床应用价值较高[4]。

本研究结果显示，治疗24、72 h及7 d后，观察组患者APACHE Ⅱ评分、HR、MAP、CVP水平均高于对照组，输液量少于对照组，胸腔积液及肾功能不全发生率低于对照组(P均<0.05)；观察组患者入住ICU天数及呼吸机使用天数少于对照组，入院72 h、30 d内死亡率均低于对照组(P均<0.05)。应用PICCO后，观察组患者CI、SVRI、GEDVI、EVLWI等各指标水平均优于治疗前(P均<0.05)。该结果说明，PICCO主导下的多指标监测能直接、准确地提供严重烧伤患者血流动力学的重要信息，对严重烧伤患者输液管理有重要的指导意义，可改善患者预后。

综上所述，应用PICCO主导下的多指标监测，可方便快捷的指导严重烧伤患者的液体复苏治疗，能准确提供患者的心肺功能及血管外肺水情况，使临床医生直观地了解微循环实时状态，有助于及时准确调整补液速度及补液量，使严重烧伤患者顺利渡过休克期，同时该监测方法临床实用性强，方法简便易行，可推广应用。

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