CAD/CAM修复体修复老年人后牙缺损的临床效果评价

朱红玲，耿文韬，谢金芳，李雪洋，尹 硕，毕崇才

( 1.吉林大学第一医院口腔科,吉林 长春130021;2.吉林大学口腔医院牙体牙髓病科,吉林 长春130021；3.吉林省长春市口腔医院修复科，吉林 长春130022)

传统观点认为:对于老年人牙体缺损修复,活髓牙多采用树脂充填术或全冠修复，死髓牙经根管治疗后再行树脂或全冠修复，一般需要1～3次完成[1]。全冠修复方法也因磨除大量牙体硬组织，与目前提倡的尽可能保留牙体硬组织的观念相违背，已引起临床口腔医生的思考[2]。口腔治疗微创修复理念以高效、美观和精确的特点为传统口腔医学增添了新的活力[3]。老年人由于行动不便，口腔治疗复诊次数多，带来了诸多不便，计算机辅助设计与计算机辅助制造(computeraided design and computeraided manufacture，CAD/CAM )修复系统因其能保留更多牙体组织并减少就诊次数而在口腔领域广泛应用。CAD/CAM是指应用计算机及其外围设备，辅助医生完成修复体的设计和制造，可在诊室内完成口内扫描、修复体设计及制作，当日可完成牙体缺损的修复[4-6]。可用于制作嵌体、高嵌体、贴面和全冠，甚至固定桥、种植导板和种植体基台等各种修复体的修复工艺，提高了工作效率，减少了患者的就诊时间和次数。目前国内用椅旁CAD/CAM系统制作老年后牙缺损修复嵌体及高嵌体的临床效果观察报道甚少，针对此问题本文作者对老年后牙缺损患者，开展单个牙嵌体、高嵌体和嵌体冠修复治疗，并对修复体术后满1年患者进行随访观察，分析其临床疗效及患者满意度，为采用椅旁CAD/CAM技术对老年人后牙缺损进行修复治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2014年1月—2016年11月吉林大学口腔医院牙体牙髓病科接受CAD/CAM制作修复体就诊的48例老年患者, 共计52颗后牙。其中男性24例，女性28例；年龄60～76岁，平均年龄(66.1±6.2)岁。嵌体18颗，高嵌体24颗，嵌体冠10颗。所选患者均符合使用CAD/ CAM修复的适应证。患牙均为磨牙或前磨牙的牙体缺损，所有操作均由熟练掌握CAD/ CAM制作修复体修复的医师操作。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：后牙牙冠缺损一个完整的壁并累及相邻2个壁的部分牙体组织的活髓牙或死髓牙；死髓牙经完善的根管治疗后无不适，根尖周无异常，牙体组织均位于龈上；牙周组织健康、口腔卫生自然状况良好；患者全身状况良好，愿意配合长期随访。排除标准：根尖周有暗影，咬合过紧，夜磨牙及过度磨耗的患牙；牙周病变未得到有效控制。

1.3 设备和材料CEREC AC SW 4.0系统、CEREC 3D AC Bluecam光学取像单元、CEREC 3D Designer 修复体设计单元、CEREC 3切削单元及CEREC Blocs瓷块和CEREC Optispray牙科光学喷粉(德国西诺德公司)，Multilink N树脂水门汀(列支敦士登义获嘉伟瓦登特公司)。烤瓷炉(列支敦士登义获嘉伟瓦登特公司)

1.4 操作过程去净龋坏组织及牙体上所有的充填物，根管治疗的牙根管口用少量流动树脂封闭并将洞底垫平。制备固位形及抗力性，轴壁外展15°～20°。颊舌面边缘线制备到牙尖斜面以下的自洁区, 并形成1.0～0.5 mm 、90°圆角的肩台。取模时将蓝光摄像系统放置在口内牙齿上，扫描采集患牙、邻牙和对颌牙的光学影像，系统在不足1 min 时间内成像。建立患牙、对颌牙及颊侧咬合关系的数据资料。在CEREC AC SW 4.0系统界面，建立虚拟代型、描绘边缘线、设定就位道，生成嵌体、高嵌体或嵌体冠的数字化模型，通过“邻接”、“切割”、“咬合”检查修复体与邻牙或牙体组织的邻接程度，修改修复体形态以取得个性化的修复体，完成修复体设计。选用CEREC Blocs瓷块，在CEREC 3D Milling切削单元中进行研磨，完成全瓷修复体的加工成形；将完成后的修复体在口内试戴，检查边缘适合性、咬合关系、颜色匹配性以及修复体的整体美观性；经必要的调磨并抛光后，由经过专业培训的人员对修复体进行染色、上釉等个性化修饰，完成修复体。用酒精棉球消毒嵌体表面，9.6%氢氟酸酸蚀嵌体组织面1 min，用水冲洗1 min，去尽氢氟酸，吹干，再涂布硅烷偶联剂20 s，光固化20 s。口内隔湿，75%酒精棉球消毒窝洞，37%磷酸酸蚀牙釉质20 s，水冲洗20 s，窝洞表面涂布粘结剂20 s，光固化20 s。窝洞内涂布Multilink N树脂水门汀粘接树脂，将嵌体就位，光照1 s，去除多余粘结材料，多角度再次光照20 s至树脂固化。调整咬合并抛光。一次就诊完成全部修复过程。

患牙修复后1周复查，检查基牙及修复体功能状态，进行必要的咬合调整和抛光。对修复后患牙进行为期1年的观察随访，所入选回访病例由同一名医师完成检查。根据美国公众健康服务标准(US public health service criteria,USPHS)进行疗效评价[7-8]：A，极满意；B，满意；C，不满意。A和B视为满意。

1.5 随 访修复后满1年，电话预约48例患者嘱其复诊检查，患者全部来院进行检查，无失访。

2 结 果

本组48例患者共制作修复体52颗，其中嵌体18颗(34.6%)，高嵌体24颗(46.2%)，嵌体冠10颗(19.2%)。检查52颗修复体发现：1颗嵌体发生折裂，患者满意率为94.4%；1颗高嵌体边缘不密合、1颗高嵌体边缘完整性轻度缺损、1颗高嵌体基牙牙体颊舌向纵折裂，患者满意率为91.7%；1颗嵌体冠邻接关系不密合、1例嵌体冠患者出现牙龈乳头炎，患者满意率为80.0%。见表1。

表1 CAD/ CAM修复体修复老年人后牙缺损1年后的临床疗效

A: Very satisfied; B: Satisfied; C: Not satisfied.

3 讨 论

随着人口的老龄化，老年人牙体缺损修复备受关注。目前牙体缺损修复方法主要有树脂充填、全冠和嵌体修复等。复合树脂充填易产生接触点较松、邻面形态不良及悬突，并发食物嵌塞。Barnes[6]报道：修复5年后复查光固化复合树脂修复的Ⅱ类洞，充填体与邻牙紧密接触者仅占56%。严重的牙体缺损如已涉及牙尖、切角、边缘嵴及多牙面，需要咬合重建者, 不能使用一般充填方法修复。从临床角度分析，牙体缺损引起邻面接触不良和食物严重嵌塞，嵌体修复效果较理想。恢复牙冠高度及外形者首选高嵌体修复，而死髓牙经根管治疗后，牙体组织失去血液循环，抗折性会降低，易折裂，故嵌体冠修复更为理想。对于缺损较大的单颗牙治疗方案的选择，传统的理念倾向于全冠或桩核冠修复[7-8]。从患者的依从性角度分析，希望复诊次数少、修复体不易脱落、耐磨、舒适及少磨牙，不影响核磁检查，这样银汞、含金属冠被淘汰，复合树脂充填修复技术相对受欢迎，但疗效难肯定。目前国内外椅旁CAD/CAM系统广泛应用，解决了临床许多疑难问题，间接修复牙体缺损成为主流[9]。嵌体是一种嵌入牙体内部、用以恢复牙体缺损患牙的形态和功能的修复体。因其位于牙体内部，被牙体硬组织所包绕，靠箱状固位形，受力时将应力传导至洞形的侧壁，在剩余牙体内部产生拉应力，过大的拉应力会造成牙体折裂，只能修复缺损的牙体组织，不能为剩余的牙体组织提供保护[10]。高嵌体是由嵌体演变而来，覆盖部分或全部牙合面。当牙体缺损大导致剩余牙体组织薄弱，特别是牙冠邻面受到累时，牙齿在受力后容易产生颊舌壁牙体折裂，通过高嵌体覆盖牙体合面，减少拉应力，从而保护剩余的牙体组织，防止劈裂[11]。因此，本文作者考虑老年人后牙缺损的实际情况，结合剩余牙体组织量、咬合力和整体的口腔修复计划等因素选择CEREC系统CAD/CAM修复牙体缺损。

CEREC系统可切削材料主要包括长石质陶瓷、玻璃陶瓷和高性能聚合物等，其中长石类陶瓷(如CEREC Blocs和Vitablocs MarkⅡ)和玻璃陶瓷(如IPS e. max CAD)使用较多。Vita MarkⅡ的强度为120～200 MPa，其玻璃相成分较多，结晶相成分较少，具有良好的透明性和中等的挠曲强度[12]。这类瓷块的主要成分为二氧化硅(60%～64%) 和氧化铝(20%～23%) ，挠曲强度约为160 MPa，弹性模量约为45 GPa，精细抛光后与天然牙釉质的磨耗性能接近，是一次加工完成材料，适应所有类别的单颗牙齿修复体，包括前牙贴面、嵌体、高嵌体及单个全冠，也是后牙复合树脂的良好替代品。CAD/CAM全瓷修复技术以光学印模的方式对预备牙体进行三维扫描后重建，简化修复体的制作环节，避免了取模翻模体外模制作过程中导致的人为误差[13]。

李蓉等[14]对59个CEREC2全瓷嵌体和高嵌体进行了3年的临床评价，结果显示：达Alpha 标准的边缘适合性为83%，外形88%，质地88%，颜色匹配88%。Schäfer等[15]和Lang等[16]研究证实：在根管治疗后牙齿的抗折性会降低，对根管治疗后且牙体组织缺损较多的后牙，采用覆盖牙尖的修复方式能更好地防止牙折[17]。为达到覆盖牙尖的目的，除传统的全冠或桩核冠外，近年来高嵌体修复的方式得到广泛发展，不仅能保留更多的牙体组织，且临床修复效果较满意[18]。嵌体6年成功率可达99.0%, 9年成功率达95.5%[12]。Ahmad等[19]和Jedynakiewicz等[20]研究认为：长石质瓷酸蚀与偶联剂联合应用可明显提高其粘结强度，这与粘接时所用的材料及表面处理技术高度相关。本文作者认为：长石质瓷材料结构是由交错成网状的四面形和无定形的玻璃基质组成，基质中含未溶解的长石晶体，氢氟酸与长石瓷中的硅发生反应形成氟硅酸盐，冲洗后在瓷表面形成蜂窝状结构，达到机械性固位，提高了粘结强度，有利于固位，本次研究短期疗效，故未见修复体脱落。目前临床报道的椅旁CAD/CAM系统制作的修复体成功率可观。已有研究[21-22]表明：利用氧化锆增强硅酸锂陶瓷经椅旁CAD/CAM系统制作修复体，12个月成功率为96.7%，取得了满意的效果。本研究检查52颗修复体发现：嵌体满意率为94%，高嵌满意率为92%，嵌体冠满意率为80%。可见玻璃陶瓷具有良好的美学效果及生物相容性，同时具有跟牙釉质相似的弹性模量和硬度[23]。

CAD/CAM制作的修复体失败的主要原因来自修复体折裂、牙体折裂和界面粘接剂损耗。牛云平等[24]对72颗牙高嵌体修复进行1年随访，其中4例出现牙龈炎，2例是由于接触点较松发生垂直型食物嵌塞继发牙龈炎症,认为与接触点的位置及松紧度有关；2例牙龈炎是由于邻面龋损达龈下，排龈困难使龈壁边缘取像模糊，与修复体在邻面形成悬突有关。本研究结果显示：修复体修复老年后牙缺损失败包括嵌体折裂、高嵌体边缘不密合、边缘完整性轻度缺损、牙体颊舌向纵折裂、全冠邻接关系不密合及牙龈乳头炎。失败主要原因可能与修复体形态设计、牙体预备有关。选择活髓牙缺损进行修复，牙体磨除量相对少，抗力不足，为防止患者敏感，在牙体预备过程中放宽了预备原则，也可能与磨牙所受咬合力大而瓷块抗压强度有限有关。其次修复界面的处理环节也会影响效果，粘结过程的隔湿措施把握不严修复后强度会下降。同时与陶瓷加工后保留厚度、形态、抛光时压力有关。还有可能与陶瓷本身材质强度和粘接剂的性能有一定的关系。老年人牙龈退缩，邻面三角间隙大，牙齿稳固性差，邻面接触点易磨损，导致修复体邻面易出现水平食物嵌塞，长期口腔卫生环境差易发生牙龈炎症。在今后的临床工作中，应严格把握CAD/CAM修复体修复牙体缺损的适应证，粘接时严格检查橡皮障是否严密，尽量使用排龈线，避免龈沟液及唾液影响，有牙龈阻挡时，要推压或切除牙龈，充分暴露龈缘。

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