维持性血液透析患者钠尿肽升高的临床意义及应对策略

窦莉莉 刘洪凯 王宏安 张洪宝 王银萍 张守琳

(长春中医药大学附属医院肾内科，吉林 长春 130021)

钠尿肽主要包含3种利钠因子，即心房钠尿肽(ANP)、心室钠尿肽(BNP)、血管钠尿肽(CNP)。BNP是由32个氨基酸组成的多肽，由心室肌细胞合成分泌〔1〕，其释放与左心室的容积和室壁张力有关，心室肌细胞的牵拉程度是其合成和分泌的主要影响因素。

BNP代谢后裂解为有活性的BNP和无活性的NT-proBNP，其中BNP有生理作用，血液半衰期较短(22 min)，在血浆和血清中稳定性差，主要通过结合受体-C，少数由肾脏及中性内切酶清除，受肾功能影响小。目前临床检验的大多是NT-proBNP，NT-proBNP无生理活性，血液半衰期较长(120 min)，血浆和血清稳定性好，只能由肾脏清除，在肾病患者血液中水平相对高。BNP具有排钠、利尿、舒张血管平滑肌、拮抗交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制血管内皮增殖以及抗心脏纤维化等生物学效应〔2〕，增强心肌耐低氧能力和抗缺血能力。目前已广泛认同BNP是预测心血管疾病的重要标志物〔3〕，也是心力衰竭诊断和评估预后的独立危险因子〔4〕。肾衰患者BNP临床意义：慢性肾脏病患者由于肾功能的下降，影响NT-proBNP的清除，导致肾病患者NT-proBNP水平相对非肾患者群高，但这并不影响其在慢性肾脏病患者中的应用。对于慢性肾脏病维持性血液透析患者心功能、干体重、透析充分性的评价仍有重要的意义。

1 对心功能的评价

血液透析患者住院的主要原因是心血管疾病(CVD)，其发生率是正常人的10～20倍〔5〕，同时也是国内血液透析患者死亡首要原因〔6,7〕，BNP水平能预测CVD死亡危险〔8〕。及时评价心功能对防治维持性血液透析(MHD)患者CVD极为重要，国内的一些临床试验也证实此观点。

朱俊等〔9〕通过试验研究发现慢性肾衰竭患者血浆NT-pro BNP水平普遍增高，但心衰仍是导致慢性肾衰竭MHD患者血浆NT-pro BNP浓度增高的主要原因，其水平的高低取决于患者心力衰竭程度。王昌盛等〔10〕通过临床研究证实MHD患者伴随心血管疾病的情况可通过检测BNP水平得到快速有效判断。付杰等〔11〕通过临床研究发现肾功能不全患者血浆NT-pro BNP浓度明显高于相应肾功能正常患者，认为确诊肾功能损害伴心力衰竭时，其截断值2 200 ng/L具有较好的特异性和敏感性。

2 对干体重评估的意义

慢性肾功能衰竭患者容量负荷增多，血压控制不达标，导致心室容积增加，使BNP合成分泌增加〔12〕。近年来研究〔13〕证实，血浆BNP水平可反映患者体内液体容量情况。血浆BNP浓度变化有助于及早发现容量负荷增加，对于及时调整干体重、减轻心脏负荷，减少CVD并发症有重要意义〔14,15〕，近年来很多国内研究也支持此观点。

孟娟等〔16〕研究发现，NT-pro-BNP水平与IVCD呈正相关，NT-pro-BNP水平可用作维持性血液透析患者容量负荷过重的标志。王世进等〔17〕观察MHD患者调整干体重前后血浆BNP水平的变化，结果证实干体重未达标患者 BNP水平明显升高，通过增加脱水量后血 BNP可明显降低且与VCD呈明显正相关。可见，BNP能够反映出MHD患者体内血容量出现的变化以及左心功能状况，是对慢性心功能不全进行诊断较为敏感的指标。

3 评估透析充分性的意义

良好的透析充分性对于维持性血液透析患者生活质量提高、减少并发症、改善预后具有重要意义。对血透患者适时评估透析充分性是改进透析质量的重要保证。

王现秋等〔18〕研究发现以尿素清除指数(Kt/V)为标准，通过检测NT-pro BNP预测透析充分性，当临界值为257.5 ng/ml时临床诊断意义高，可以用于透析充分性评估。伍学琪等〔19〕根据Kt/ V值是否>1.2，将MHD患者分为透析充分组和不充分组，比较两组血浆BNP水平透析前后的变化，结果发现MHD患者血浆BNP水平能客观反映透析的充分性。

4 不同血液净化方式对BNP的影响

因NT-proBNP只能在肾脏被清除，因此其在肾病患者血中水平比肾功能正常人偏高，对于慢性肾脏病5期MHD患者，血液净化方式不同对其水平有不同的影响。

国外研究〔20〕显示，肾功能衰竭时BNP清除能力降低，32肽的BNP不能被血液透析滤出，透析后即刻血液浓缩可致血浆BNP水平增高。透析超滤脱水后，容量负荷减轻，心室释放BNP减少，血浆BNP水平在透析后6 h降至最低。

金烈等〔21〕通过研究发现，MHD患者在血液透析后血浆BNP水平有透析后即刻先增高后下降，6 h后再增高的过程，认为MHD患者在血透后6 h测定血浆BNP水平，对心功能不全诊断价值最大。刘海军〔22〕试验研究证实血液透析滤过(HDF)可改善透析患者微炎症状态及胰岛素抵抗，降低MHD患者血浆BNP水平，优于普通血液透析。李京等〔23〕研究发现HP+HD能更有效降低MHD患者的BNP水平，优于单纯透析。徐吉先等〔24〕发现在降低 BNP 水平、改善心功能方面，HD+HP优于HDF，同时HDF优于HD。

综上，BNP是评价心脏功能的指标，由于其在肾病患者中的代谢特点，在评估心功能时要适当提高其截断值。另外血浆BNP水平与MHD患者的干体重、心脏大小、透析充分性的评估均有重要意义。

MHD患者血清BNP升高幅度，与心功能的受损程度密切相关。临床评价心功能时要综合患者心衰症状、详细询问患者口渴程度、观察皮肤弹性、眼睑水肿情况、舌质干润等情况，综合心脏彩超、下腔静脉宽度、胸片及血压、评估透析充分性、大分子毒素清除情况，综合评估患者干体质量、心脏大小、心功能、透析充分性，根据引起患者BNP升高、产生心衰的不同原因，采取不同措施。如患者表现为透析前呼吸困难，透析后仍有眼睑或其他部位水肿，血压高不易控制，透析后无乏力、口渴等缺水表现则提示存在钠水潴留，须下调干体重。若患者透析后口渴、舌质干、皮肤弹性差，频繁低血压、透析后乏力、纳差，多为干体质量偏低，血容量不足，BNP升高可能与干体质量过高无关，可综合患者下腔静脉直径及塌陷指数，以进一步评估患者容量状态，不可发现BNP升高就下调干体重，导致患者细胞脱水，造成细胞损害，影响患者生活质量和生存时间。同时须关注其他引起BNP升高的可能原因，如是否有过度浓缩、合并感染、心脏增大、透析不充分等。

心脏增大是BNP升高主要原因，血液透析患者出现BNP明显升高时除评估干体重外，必须评估心脏彩超，如果患者表现为左心增大、除保证患者干体重适宜外，须注意观察患者血压、血糖是否控制达标，及时调整治疗方案，尽量选用ACEI、ARB类药物及β受体阻滞剂以改善心肌重塑，减轻高血压对心脏损害，达到纠正心衰、下调BNP的目的。

另外，MHD患者透析不充分会导致尿毒症毒素对心脏的毒性作用增加，从而影响患者心功能，导致BNP升高，因此须评估其透析充分性，调整透析方案，以减轻毒性物质对心肌的损害。血液净化治疗中血液透析联合灌流及血液透析滤过能清除中大分子毒素及炎症介质，有利于患者血压控制并减少中大分子毒素、炎症介质对心脏的毒性作用，减少心脏并发症，从而降低血清BNP水平，且HD+HP优于HDF。因此对于BNP升高的MHD患者除之前基础治疗外，还可以增加HP+HD与HD+HDF频率，以减少MHD患者心脏并发症，改善心脏功能，从而达到提高尿毒症患者生存质量和改善生存率的目的。