全科医生知识窗——社区如何对高血压患者实施管理？

在社区高血压患者中进行规范化管理能改善高血压的控制情况，为使高血压患者的血压水平能够得到长期有效控制，必须对其进行规范化管理。通过管理可监督患者药物和非药物治疗依从情况，从而适时调整治疗方案，并在必要时转诊。

具体管理内容如下：（1）建立健康档案：发现高血压患者后，即应建立健康档案。档案的内容包括一般情况、家族史、现病史、生活方式等信息，以及对疾病的评估。（2）确定治疗和健康教育策略：依据评估结果制定相应的治疗策略，并针对患者的危险因素和临床情况确定相应的健康教育内容。（3）定期随访：随访的目的是了解药物和非药物的落实情况、疗效、可能的不良反应、疾病的转归状况，因此是保证患者治疗安全和血压长期稳定的主要措施，是管理的主要内容之一。随访的内容要个体化，形式可多样化，如门诊随访、电话随访等。至关重要的是要达到目的。（4）自我管理：高血压是长期性疾病，患者自我的积极参与非常重要。通过健康教育和管理督导，促使患者自觉按时规律服药，规律监测血压，留意治疗过程中可能出现的不适，同时养成健康的生活饮食方式，达到自我管理的目的。（5）掌握转诊时机：为保证患者安全，应掌握适宜的转诊时机。（6）定期评估：根据随访信息进行评估，肯定取得的效果，了解存在的问题，适时调整治疗方案和转换管理层级。