重庆地区消化内科医师对IBS新诊断标准及FODMAP饮食知晓情况调查

唐 雯，秦 谦，陈东风，蒋宝泉

第三军医大学大坪医院野战外科研究所 1.消化内科； 2.营养科，重庆 400042

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是消化内科最为常见的一种以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯性改变为主要表现，严重影响患者生活质量的功能性胃肠病。IBS占消化科门诊就诊患者的25%左右，其发病机制尚未完全阐明，缺乏可解释症状的形态学变化和生物化学异常，导致其疗效欠佳，全球发病率也呈逐年上升趋势[1]。自2006年罗马Ⅲ标准采用循证资料使得诊断“功能性胃肠道疾病”(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)变得更加精准后，罗马基金会于2016年再次更新罗马Ⅳ标准以展示其在FGIDs研究方面的进展，强化“肠—脑互动障碍”在FGIDs的地位，弱化“功能性”一词的作用[2-3]。而针对IBS的诊断标准最大的变化则是取消了“不适”这一术语，并提出将食物、营养知识、肠道菌群合并考虑以改善人们对胃肠道腔内功能的了解[4-5]。在我国，中华医学会消化病学分会也曾先后于2003制定、2007年修订了IBS诊断与治疗共识意见[6-7]，并于2015年结合我国研究资料及国际最新的共识意见在上海对指南再次进行了更新，在病因上提出内脏高敏感是IBS的核心发病机制，饮食因素是诱发或加重IBS症状的主要因素，同时国外研究认为，发酵性寡糖、双糖、单糖及多元醇(fermentable oligo-di-monosaccharides-polyols，FODMAP)在IBS食物发病中起重要作用[8]。本研究通过重庆地区消化内科医师对“罗马Ⅳ标准”关于IBS新诊断标准及《中国肠易激综合征共识意见》(2015年·上海) 涉及“FODMAP饮食”知晓情况调查，了解其在IBS诊断标准及治疗方法的理解和应用方面存在的不足，为制定相关培训计划奠定基础，从而提高重庆地区消化内科医师对IBS的诊治水平。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年8月至2016年9月，对重庆市及周边区县54家医疗机构的消化内科医师进行问卷调查。共发放问卷244份，实际回收223份，回收率为91.4%。其中36份为无效问卷(填写资料不全)而被剔除，对剩余187份问卷进行统计分析。

1.2研究方法采用自行设计的调查问卷，了解受调查医师对“罗马Ⅳ标准”关于IBS新诊断标准[3]及《中国肠易激综合征共识意见》(2015年·上海)[8]涉及“FODMAP饮食”的掌握情况。问卷内容包括被调查者一般资料、IBS新诊断标准及“FODMAP饮食”相关知识知晓情况三部分，后者还包括临床医师对IBS治疗方案选择及运用“FODMAP饮食”治疗IBS的态度，题型设计为单项和多项选择题。调查人员现场发放问卷并当场回收，或寄至相关医院消化内科由主任组织填写后寄回。收回的调查问卷经核实真实性、有效性后进行数据处理与统计分析。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行处理分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为统计学检验显著水平。在统计临床医师对IBS新诊断标准了解程度及对“FODMAP饮食”的了解程度时，对选项进行赋值(1=非常了解；2=基本了解；3=不太了解；4=从未听说)，转化为计量资料后采用Jonckheere-Terpstra检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1被调查者的基本信息187名消化内科医师年龄(33.6±8.1)岁(21～60岁)。高级专业技术职称39人(20.9%)，中级55人(29.4%)，初级93人(49.7%)。被调查医师一般资料见表1。

表1 参加问卷调查的消化内科医师基本信息Tab 1 The information of gastroenterological physicianswho participated in the questionnaire survey 比例/%

2.2消化内科医师对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准及“FODMAP饮食”知晓程度187名医师中，共有164人(87.7%)了解IBS新诊断标准；其中，回答“非常了解”IBS新诊断标准的40人(21.4%)，“基本了解”的124人(66.3%)，“不太了解”的21人(11.2%)，回答“从未听说”的2人(1.1%)。仅有42人(22.5%)了解FODMAP饮食；其中，回答“非常了解”的有 2人(1.1%)，“基本了解”的40人(21.4%)，“不太了解”的90人(48.1%)，回答“从未听说”的55人(29.4%)(见表2)。

表2 消化内科医师对IBS新诊断标准及“FODMAP饮食”的知晓程度Tab 2 The understanding of new diagnostic criteria of IBS and “FODMAP diet” by the gastroenterologist

2.3不同职称医师对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准及“FODMAP饮食”了解程度

2.3.1 不同职称医师对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准了解程度：比较不同职称医师对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准了解程度发现，不同职称医师对罗马Ⅳ标准中IBS新诊断标准了解程度差异有统计学意义(P<0.001)。进一步采用全部成对多重比较，发现在该诊断标准的了解程度上：住院医师分别与主治医师、副主任医师及主任医师相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，住院医师认知程度最低。但主治医师、副主任医师、主任医师间差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 不同职称医师对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准了解程度Tab 3 The degree of understanding of the new diagnosticcriteria of IBS in the Rome Ⅳ by different level physicians

注： a: 采用Jonckheere-Terpstra检验，发现四组不同职称医师间对罗马Ⅳ标准中IBS新诊断标准了解程度差异有统计学意义，P<0.001； b： 住院医师与主治医师比较；c.副主任医师与住院医师比较；d.主任医师与住院医师比较。

2.3.2 不同职称医师对“FODMAP饮食”知晓程度：比较不同职称医师对“FODMAP饮食”知晓程度发现，四组不同职称医师间对“FODMAP饮食”知晓程度差异有统计学意义(P=0.005)；并采用全部成对多重比较后发现对FODMAP饮食的知晓程度上：与住院医师相比，主任医师有更高的知晓度，差异有统计学意义(P=0.032)；其余组间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 不同职称医师对“FODMAP饮食”知晓程度Tab 4 The degree of understanding of “FODMAP diet” bydifferent level physicians

注：a： 采用Jonckheere-Terpstra检验，发现四组不同职称医师间对“FODMAP饮食”知晓程度差异有统计学意义，P=0.005；b：在Post-hoc检验中，住院医师与主任医师比较。

2.4消化内科医师将FODMAP饮食运用于IBS患者治疗的态度在对IBS的治疗方式这一多项选择上，消化内科医师选择肠道菌群调节166人(88.8%)，心理社会因素干预164人(87.7%)，饮食结构调整159人(85.0%)，对症治疗156人(83.4%)，但各组间差异无统计学意义(P>0.05)；在首选治疗方案中，所有医师中有60人(32.1%)选择了心理社会因素干预，选择对症治疗、肠道菌群调节、饮食结构调整的分别为46人(24.6%)、42人(22.5%)、39人(20.9%)，医师的首选治疗方案在组间分布上差异无统计学意义(P>0.05)。187名消化内科医师中仅有38人(20.3%)认为可以通过单一饮食指导改善IBS症状，有82人(43.9%)否定这种方案，另有67人(35.8%)不太确定。187名消化内科医师中178名(选择完全同意、同意但有一定保留及同意但有较大保留者)医师赞同可将低FODMAP饮食运用于IBS患者的治疗，但其中有14.0%仍有较大保留(见图1)。但他们也指出，目前将低FODMAP饮食运用于临床有困难，排在前三位的难点为操作实施有难度、担心长期的限制饮食可能导致营养不均衡及医患沟通不畅，在多项选择中，分别有52.3%、43.8%、36.9%的人选择了这三项。鉴于上述情况，多数消化内科医师(59.9%)建议饮食治疗处方的决定仍需和营养师共同完成。

图1 对FODMAP饮食运用于IBS患者治疗的态度

3 讨论

IBS是临床常见的功能性肠道疾病，全球范围内IBS的平均患病率为11.2%(95%CI：9.8%～12.9%)，它既影响患者的生存质量和工作效率，又消耗大量医疗资源[1]。因此，IBS的诊治一直是消化内科医师高度关注且困惑的疾病。2016年罗马基金会提出的“罗马Ⅳ标准”中，为了避免症状相互交叉及各国文化差异的影响，对IBS的诊断标准进行了更新[3]。而《中国肠易激综合征共识意见(2015年·上海)》融合了国内外最近的研究成果，特别在治疗方面强调了个体化，提出饮食的调整对改善IBS症状有益，明确提出“FODMAP饮食”这一概念，具有很强的实用性及可操作性，更能有效指导临床实践[8]。

根据目前国际国内关于IBS诊治观念的重大变化，我们对重庆市消化内科医师的调查发现，他们对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准的知晓程度尚可，知晓度为87.7%，但仍有少数基层医院消化科临床医师表示从未听说过IBS新诊断标准。与主治医师以上职称相比，住院医师对IBS新诊断标准的知悉程度明显不足，这提示住院医师可能把大量时间耗费于常规临床工作，而对本领域的前沿进展跟踪学习不够。我们的调查问卷以“罗马Ⅳ标准” 中IBS的新诊断标准及“FODMAP饮食”作为知识点考察临床医师对IBS诊治方面知识的掌握情况发现，临床医师在IBS的诊治上对疾病知识细节关注不足，尽管大多数医师均认为IBS是一种多种因素共同作用的结果，且在治疗方面均选择从心理社会因素干预、肠道菌群调节、饮食结构调整及对症等多方面入手，但未能遵从个体化原则，并未细致分析病因、病理生理改变、疾病分型、心理因素、诱发因素等，因此，在临床中大多数IBS患者均存在多次就诊且疗效不佳的不尽满意的就诊经历。

我们在本研究中发现，尽管大多数消化内科医师了解饮食治疗对IBS症状改善有益，但这类患者的恐病疑虑状态可能导致临床医师与患者沟通不良，加之多数消化内科医师对临床营养学相关的各种膳食成分作用了解不够，且膳食治疗在临床操作实施中需要详细的膳食指导及随访，从而导致消化内科医师在饮食治疗IBS的运用中缺乏积极性。IBS患者大多在门诊就诊，而门诊严重的医患比例不平衡也是其无法在临床上广泛开展IBS饮食管理技术指导的重要原因之一。调查中还发现，绝大多数临床医师建议营养师参与饮食指导。我们认为，消化内科医师应该对患者全面分析后，判断饮食因素对该IBS患者发病过程的影响程度，再和营养师一道制定个体化方案，这样可能会显著提高临床疗效。

上世纪80年代到90年代，大量来自国外观察性队列研究的证据表明，摄入某些短链碳水化合物即半乳糖、果糖、山梨糖醇、果聚糖和半乳聚糖及多元醇可诱发IBS样症状，2005年由澳大利亚学者GIBSON等[9]将这些难以吸收的短链碳水化合物按其字母缩写命名为FODMAP，FODMAP饮食逐渐进入临床医师的视野。国外研究报道，约70%IBS患者可以从低FODMAP饮食中获益[10-11]。本次调查发现，消化内科医师对FODMAP饮食认识度不够，尽管《中国肠易激综合征共识意见(2015年·上海)》已提及相关内容，但仅有22.5%表示了解相关概念，但值得庆幸的是，大部分消化内科医师赞同将低FODMAP饮食运用于IBS患者的治疗。由于中西方饮食差异较大，而且国内缺乏相关临床研究，FODMAP饮食在我国IBS发病中的作用及影响程度尚不清楚，仍需组织相关研究进一步证实低FODMAP饮食在我国IBS患者治疗中的价值，以制定适应国情的实施流程，取得疗效与成本的平衡[7]。

针对问卷调查中反映出的问题，为提高消化内科医师IBS诊断及治疗水平，我们认为应通过各种渠道对临床医师进行系统、全面、持续、有针对性的培训和指导，特别针对低年资医师，更应加强其对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准及《中国肠易激综合征共识意见(2015年·上海)》的理解和运用。在培训对象上，强调各层次医师参与，并以临床住院医师的培训为重点；在培训内容的设置上，应注重知识面的广度，并突出以“罗马Ⅳ标准”为核心的IBS诊断流程及《中国肠易激综合征共识意见(2015年·上海)》的发病机制、治疗方案和研究进展等。培训方式可针对不同层次的医师采用灵活多样的方式，对于高级职称消化内科医师采用学术会议、培训讲座等形式强化及规范；而住院医师在高级职称医师的专项教学查房下，通过文献分享的方法巩固学习。有条件的医疗机构，还可以健全和落实IBS诊治临床路径，确保每例患者都能得到个体化及标准化的诊断和治疗，进一步提高IBS的临床治疗效果。

综上所述，重庆市消化内科医师对“罗马Ⅳ标准”中IBS新诊断标准及《中国肠易激综合征专家共识意见(2015年·上海)》掌握仍不够深入，尽管认可“低FODMAP饮食”对IBS的治疗作用，并同意在临床实践中对IBS患者适时使用低FODMAP饮食治疗，但因临床实施过程繁琐，难以广泛推广。因此，应强化各级医师的学习培训，提高临床医师对IBS的诊治水平及对低FODMAP饮食治疗IBS的临床应用能力；同时也应加强以消化科、营养科、精神科为主的多学科联合诊疗模式(multi-disciplinary team，MDT)在IBS诊治临床实践中的应用，使患者获益。

附：

“FODMAP饮食”知晓现状调查问卷

尊敬的各位专家、同仁，您们好！

第三军医大学大坪医院消化内科拟开展一项消化科临床医师对于“FODMAP饮食”相关信息知晓情况调查，将采取匿名问卷调查的方式进行，请您按照自己的实际了解情况如实填写，无对错之分，并请注意不要有漏项，谢谢合作！

敬请在“□”划“√”，请在“ ” 相应位置上填写内容，旨在通过本次调查，有助于进一步感知临床医师有效地饮食指导对消化系统疾病治疗的重要性。我们非常感谢您的参与和支持！

填写日期： ____年____月____日

一般资料(您的基本信息)

1.性 别：□男 □女 年 龄：____岁

2.所属医院地址：____省____市，所属科室____

3.医院等级：□三级综合 □二级甲等 □专科医院

□其他____

4.您的职称：□主任医师 □副主任医师 □主治医师 □住院医师

5.工作年限：□<5年 □5～10年 □11～20年 □ 21～30年 □>30年

6.您的学历：□本科及大专 □研究生及以上

7.您在医疗工作中诊疗过肠易激综合征(IBS)患者所占比例为多少？

□ ≤10% □>10%且≤25% □>25%且≤50% □>50%

FODMAP相关信息知晓情况

1.您知晓2015年5月修订的罗马Ⅳ标准对IBS诊断标准的更改么？

□知晓 □不完全清楚 □不知晓

2.您认为IBS是一种较为复杂的消化系统疾病吗？

□是 □否 □不太确定

3.您对饮食中各种成分与疾病的关系了解吗？

□非常了解 □比较了解 □基本了解 □不太了解 □完全不了解

4.您认为食物对IBS的发生有关吗？

□关系很大 □有一定关系，但非主要因素 □关系不大

□完全无关

5.您对IBS的常规治疗方案(可多选)？

□对症药物 □肠道菌群调节 □心理社会因素干预 □饮食结构调整 □其他

6.您认为针对IBS的首选治疗方案是什么？

□对症药物 □肠道菌群调节 □心理社会因素干预 □饮食结构调整 □其他

7.您认为单一饮食营养指导/支持能否治疗或改善IBS症状吗？

□能 □否 □不太确定

8.您对“FODMAP(fermentable oligo-di-monosaccharides-polyols)”饮食有所了解吗？

□非常了解 □比较了解 □基本了解 □不太了解 □从未听说(请跳至18题)

9.您认为以下哪些食物属于高FODMAP饮食(可多选)？

□大米、玉米 □饼干、黑麦 □豆奶、无乳糖牛奶 □牛奶、酸奶

10.您认为以下哪些食物属于低FODMAP饮食(可多选)？

□香蕉、蓝莓 □苹果、梨 □白菜、胡萝卜 □芦笋、蚕豆

11.您在平时工作中使用FODMAP饮食相关知识对IBS患者进行饮食指导或干预吗？

□常规采用 □了解但不采用 □不太了解也从不采用

12.对常规药物治疗无效或症状控制不佳的IBS患者您是否会考虑辅助低FODMAP饮食治疗？

□是 □否 □不太确定

13.您知道什么是可酵解短链碳水化合物吗？

□ 知道(可多选)：□寡糖 □双糖 □多糖 □多元醇

□不知道

14.您认为短链碳水化合物可能诱发哪些症状(可多选)？

□腹痛 □腹胀 □腹泻 □便秘 □其他

15.假如“低FODMAP饮食”能有效改善IBS症状，您认为患者不能坚持低FODMAP饮食的原因为(可多选)：

□经济上原因 □医患沟通原因 □营养不均衡 □操作实施有难度 □ 其他____

16.您认为长期低FODMAP饮食可能对患者产生什么影响(可多选)？

□肠道菌群异常 □进食障碍 □营养不良 □其他____

17.您对低FODMAP饮食用于治疗IBS患者有什么看法？

□完全同意 □同意，但有一定保留 □同意，但有较大保留 □不同意，但有保留 □完全不同意

18.您认为FODMAP饮食指导应由谁来完成？

□消化科医师 □营养师 □其他____

19. 如果您想进一步了解FODMAP饮食相关知识，期望通过何种方式(可多选)：

□文献分享 □网络课堂 □咨询营养师 □学术会议

□培训讲座

*【FODMAP(fermentable oligo-di-monosaccharides-polyols, 可酵解寡糖-双糖-多糖-多元醇)】

再次感谢您的支持与配合！

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