老年急性胰腺炎合并肺炎的临床特点分析

和 芳，张 玫，杨 爽，朱鸿明，李邦一，王 晨，高艳秋

首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化内科常见急腹症，起病急、进展快，部分严重者可危及生命。随着中国社会老龄化进程，老年人群的AP患病率随之升高[1]。老年AP病情复杂，由于机体反应差、器官功能退化，增加了诊治难度。老年肺炎具有高发病率、临床表现及其体征通常无明显典型特点，若不予以积极治疗往往诱发一系列并发症，从而促使其他脏器发生衰竭，若未予以合理处理，则极易导致患者死亡[2]。老年AP合并肺炎，在临床中并不少见，其危险性大，预后相对差，早期的临床识别判断显得尤为重要。为了探讨老年AP合并肺炎患者的临床特点，本研究回顾性地分析首都医科大学宣武医院消化内科2012年6月至2017年6月收治的老年AP合并肺炎患者的临床资料，并与同期收治的中青年患者进行比较。

1 资料与方法

1.1一般资料收集住院治疗的全部AP合并肺炎患者的临床资料，共95例。诊断均符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]。胸部X光片或胸部CT有肺炎表现诊断为肺炎。老年23例，占24.21%，中青年72例，占75.79%，按年龄分组：>60岁为老年组，共23例，发病年龄(69.0±6.9)岁(60～85)岁；<60岁为中青年组，共72例，发病年龄(39.9±9.5)岁(20～59)岁。老年组男10例(43.48%)，中青年组男55例(76.39%)，老年组女性多，两组性别比例相比，差异有统计学意义(χ2=8.738，P=0.003)。

1.2纳入与排除标准纳入标准：AP合并肺炎患者。排除标准：(1)慢性胰腺炎急性发作；(2)妊娠期妇女；(3)年龄<18岁者；(4)入院1周内自动出院者。复发性胰腺炎每次入院算1例。AP的严重程度按2013年中国急性胰腺炎诊治指南中的分级诊断标准[1]，分为轻度、中度和重度。全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)诊断符合以下临床表现中的 2 项及以上[3]：(1)心率>90 次/min；(2)体温<36 ℃或>38 ℃；(3)白细胞总数<4×109L-1或>12×109L-1；(4)呼吸频率>20次/min或PCO2<32 mmHg。根据诊断标准，SIRS评分为每符合1条积1分，总分最低为0分,最高为4分。

1.3方法记录患者年龄、性别、病因、严重程度分级、入院时临床症状(咳嗽、胸闷、气短、体温、呼吸频率)、体征(肺部湿啰音、干鸣音)、影像学(确诊肺炎时间、感染侧别、积液侧别)、生化指标(外周血白细胞总数、C反应蛋白、纤维蛋白原)、SIRS评分、合并症、并发症等，比较老年组与中青年组组间的差异。

2 结果

2.1病因23例老年AP患者的病因分布为：胆源性10例(43.48%)，高脂血症1例(4.35%)，酒精性3例(13.04%)，油腻饮食3例(13.04%)，胰腺占位2例(8.70%)，其他4例(17.39%)；72例中青年组分别为胆源性5例(6.94%)、高脂血症39例(54.17%)、酒精性10例(13.89%)、油腻饮食11例(15.28%)、其他7例(9.72%)。老年组的首要病因为胆源性，中青年组的首要病因为高脂血症，老年组胆源性的比例明显高于中青年组(χ2=17.498，P<0.001)；老年组高脂血症的比例明显低于中青年组(χ2=17.748，P<0.001)，其后的病因依次为酒精性和油腻饮食，两组差异无统计学意义(χ2=6.396，P=0.057)，老年组有2例病因为胰腺占位，两组差异无统计学意义(P>0.05)，老年组胰腺占位有多于中青年组的趋势。

2.2严重程度分级轻度34例(35.79%)，中度33例(34.74%)，重度28例(29.47%)。老年组轻度、中度、重度的发生率为分别为52.17%、17.39%、30.43%，中青年组分别为30.56%、40.28%、29.17%，重度AP(SAP)的发生率两组接近，均为30%左右，老年组与中青年组严重程度分级的差异无统计学意义(χ2=4.922，P=0.081)。

2.3临床症状、体征及辅助检查合并肺炎患者，老年组伴咳嗽者多于中青年组，而气短者少于中青年组，入院时体温低于中青年组，合并肺部湿啰音者多于中青年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。影像学确诊肺炎时间在老年组为住院后1(1,1)d，而中青年组的确诊时间为1(0,4)d，两组影像学确诊时间的分布差异有统计学意义(Z=2.438，P=0.015)。两组肺炎部位比例总体差异无统计学意义(P>0.05)，然而去除双侧的病例，左侧与右侧相比，老年组右侧肺炎的比例高于中青年组，差异有统计学意义(P=0.034)。老年组入院时SIRS评分、外周血白细胞总数、C反应蛋白、纤维蛋白原均低于中青年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。入院时呼吸频率、伴胸腔积液者、伴有肺部干鸣音者两组差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.4合并症和并发症的比较老年组合并慢性肺病病史、高血压、冠心病的比例多于中青年组，而合并脂肪肝的比例少于中青年组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他合并症的情况两组差异无统计学意义(P>0.05)。老年组入院时伴有SIRS的比例、急性胰周液体积聚的比例低于中青年组，低蛋白血症的比例高于中年组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他并发症的比例两组相比，差异无统计学意义(见表2)。所有患者经消化专科重症监护综合诊治，住院期间无死亡，无手术。

表1 两组患者症状、体征、辅助检查情况比较Tab 1 Comparison of symptoms, signs, auxiliary examination results between two groups

表2 两组合并症及并发症比较Tab 2 Comparison of comorbidities and complications between two groups 比例/%

3 讨论

在AP病因方面，国内外的研究[4-5]表明，老年由胆源性疾病导致AP的发生率高，胆源性是老年AP的首要病因。本研究结果显示，即使我院大部分胆源性AP在外科诊治，消化内科收治AP合并肺炎的老年人仍以胆源性为主，多为基础病严重，不能进行外科治疗者，老年AP的主要病因与文献报道相符。本研究提示，中青年病因以高脂血症为主，目前,高脂血症已成为继胆源性及酒精性AP之后最主要的病因，并且越来越多地成为中青年AP的病因，与文献[6-7]报道一致。另外，国外有研究[8]报道, 2%以上AP来源于肿瘤，本研究有2例老年组病因是胰腺占位，提示积极地进行影像学检查，有助于早期诊断肿瘤性疾病，尤其是老年人需警惕此病因，避免漏诊。本研究发现，老年AP合并肺炎、性别比例有别于中青年，老年女性多于男性，结合国内报道[9]，胆源性和特发性AP患者中女性多于男性，高脂血症性和酒精性AP患者中男性多于女性，考虑本研究老年和中青年性别比例的不同可能与各年龄段主要病因不同相关。在AP严重程度分级方面，老年和中青年的发生率差别不大，SAP的发生率两组均为30%左右，研究[10]显示，年龄>65岁，SAP病死率随之增加，年龄是SAP病情的预测因子，这提示在疾病严重程度相同的患者中年龄越大，死亡率越高，这可能是由于随年龄增长,相应脏器功能代偿能力差，而SAP可能累及多器官，易出现脏器功能障碍，影响预后，因此，针对老年人SAP的治疗具有更大挑战。

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，不仅包括致病微生物(细菌、病毒、真菌、寄生虫等)引起的肺部感染，也包括放射线、吸入性异物等理化因素引起的肺部反应性炎症。X线检查(胸部X光片或胸部CT)在肺炎临床诊断中具有重要价值，是提高肺炎临床诊断确诊率的有效方法之一[11]。AP合并的肺炎主要为社区获得性肺炎和肺部反应性炎症。本研究显示，老年人确诊肺炎的时间更短，绝大部分在住院时或住院1 d内即有影像学的诊断，考虑多为入院时合并社区获得性肺炎，而中青年人有一部分为住院4 d以后影像学诊断为肺炎，考虑为AP炎症反应过程出现的反应性肺炎。

在临床症状、体征及辅助检查方面，老年AP合并肺炎的临床表现与中青年相比咳嗽者多，老年人有约1/3伴有咳嗽；中青年近1/2有气短症状，而老年人气短者少，且老年人合并肺部湿啰音者多、肺炎侧别倾向于右侧和双侧。临床研究[12]显示，在SAP发展过程中炎症因子起着重要的促进作用。AP时机体炎症因子产生，形成明显的炎症反应，进一步加重病情。AP患者大量胰酶释放，炎症因子瀑布样反应，临床表现为SIRS。国内有研究结果[13]显示，老年AP患者的炎性反应程度更低。还有相关研究[14]指出，老年肺炎患者临床表现无显著典型特点，通常存在咳嗽、咳痰症状，但一般无发热现象或低热，白细胞无增加或轻度上升。在本研究中，老年AP合并肺炎患者，入院时体温、SIRS评分以及体现炎性反应的生化指标如外周血白细胞总数、C反应蛋白、纤维蛋白原均明显低于中青年组。出现这些现象的原因考虑可能与老年人伴发多种基础疾病、免疫功能差相关[15-16]，即使AP为重度并合并肺炎，但由于老年人机体反应相对迟缓，症状体征及临床检测异常并不明显。

在合并症和并发症方面，老年AP合并肺炎患者的合并症以慢性肺病病史、高血压、冠心病的比例高为特点。并发症方面，入院时合并SIRS在老年人低于中青年，老年人急性胰周液体积聚的比例低于中青年，提示老年人AP合并肺炎时炎症反应程度低。老年人半数以上有低蛋白血症，较中青年人多。胰周大量渗出形成急性胰周液体积聚，往往伴随着血清白蛋白的下降，然而老年人胰周渗出不多但血清白蛋白呈更低的水平，这一现象与老年人蛋白合成功能减退、营养基础差的特点相关。

老年AP合并肺炎患者的临床特征突出，与中青年比较，老年女性多见，以胆源性AP为主，更多表现为咳嗽、肺内湿罗音，缺乏气短的症状，早期出现肺部影像学异常表现，肺炎以右侧和双侧为多，炎性指标低，炎症反应水平低，伴有更多的合并症，临床表现具有症状体征轻、炎症反应低的特点。老年AP合并肺炎约30%患者为SAP，约40%患者合并呼吸衰竭，有较高的SAP和呼吸衰竭发生率。若未得到及时有效的治疗，则可能发生多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，最终导致患者死亡[17]。有国外研究提示，经过初始治疗后老年AP患者若症状无改善，出现呼吸衰竭的迹象，应转入重症监护病房给予严密监护[18]。建议对老年AP合并肺炎的患者及时进行胸部X线检查，并给予重症监护监测器官功能，早期识别器官功能衰竭、评估疾病严重程度，及时治疗改善预后。

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