胎盘植入产后手术切除病灶1例

张小平

（上海市青浦区复旦大学附属中山医院青浦分院妇产科，上海 201700）

1 病例报告

患者32岁，已婚，G5P2，既往顺产2胎，2013年引产1次，曾行清宫术；2014年人工流产1次。2016年11月22日孕39+4周自然临产在本院顺产分娩一男活婴，出生体质量3150 g，分娩过程顺利。胎儿娩出30 min后胎盘未娩，人工剥离胎盘困难，掏出胎盘组织约10 cm×7 cm，遂行产时清宫术，予卵圆钳牵拉困难，仅钳出部分胎盘组织约10 mL，胎盘粘连紧密，不排除植入可能，故暂停操作，告知产妇病情，产后予促子宫收缩、抗感染治疗。产后4 d β-HCG 10652.90 mIU/mL。产后6 d复查B超示：宫腔内见96×63胎盘组织回声，予再次清宫，清出部分胎盘组织，钳夹困难，考虑胎盘植入。MRI结果：产褥期子宫，宫底偏右见类圆形异常信号影，信号欠均匀，外侧信号偏高，T1WI呈稍高及低信号，T2WI呈高低信号，大小约57 mm×71 mm×63 mm，增强后病灶偏外明显强化，邻近正常子宫壁显示不清楚，盆腔右侧血管增粗、迂曲。β-HCG4419.74 mIU/mL。产后诊断：胎盘植入可能。予氨甲喋呤50 mg肌内注射1次，米非司酮口服50 mg，每天2次，保守治疗1周，后改为米非司酮口服25 mg，每天2次，继续治疗。产后16 d β-HCG 1513.93 mIU/mL。复查B超：宫底部子宫右侧壁见66 mm×52 mm稍高回声团，边界清，形态欠规则，内见点状强回声，CDFI测及较丰富血流信号，该团块深入子宫肌层向外突出至浆膜下，内部达宫腔，考虑胎盘植入。产后17 d复查肝肾功能、血常规、凝血均正常，考虑β-HCG持续下降，极少量阴道流血，予米非司酮25 mg，每天2次，带药回家继续口服治疗3周。

2017年1月6日（产后44 d）出现少量阴道流血，第2、3天阴道流血逐渐增多，量同平时月经血量，无下腹痛，无发热，流血，无异味，未见明显组织物排出。1月9日（产后47 d）来院予收入院。妇检：外阴已产式，阴道畅，咖啡色分泌物，宫颈外口松，宫体如孕7周大小，无压痛，附件（-）。B超：子宫大小52 mm×45 mm×97 mm，宫腔上段右侧至宫角见大小约55 mm×41 mm×61 mm高回声，边界清，形态欠规则，边缘及内部见数支条状血流信号。MRI检查：子宫底部右侧团块伴出血，考虑胎盘植入，较第一次拍片明显缩小。入院化验肝肾功能、凝血均正常，血红蛋白115 g/L，β-HCG 17.23 mIU/mL。入院后患者阴道流血渐减少，仅有极少量暗红色阴道流血，右下腹轻微压痛。于上级医院再次复查B超：子宫前位大小70 mm×48 mm×89 mm，宫腔底部偏右侧见不规则高回声，范围64 mm×49 mm×57 mm，部分与宫腔内膜相连续，大部分位于宫底部肌层内，内部及周边见点状血流分布。结论：宫底部偏右侧不规则肿块（胎盘残留植入肌层可能）。再次复查β-HCG 4.42 mIU/mL。向患者及家属交代病情，此次阴道出血考虑月经复潮，可选择继续保守治疗，随访右侧宫角高回声消退情况。同时包块不能完全排除卵巢肿块、子宫肌瘤变性、滋养细胞肿瘤等可能，也可选择剖腹探查术明确包块性质，行胎盘植入部位病灶切除术。患者及家属商量后要求剖腹探查并同时行双侧输卵管结扎术。

2017年1月17日全麻下行剖腹探查术，术中见子宫体正常大小，质中，色泽正常；右侧宫角向外突出约6 cm×6 cm×5 cm肿块，质地似囊性偏硬，颜色呈淡蓝紫色，表面有数支血管爬行，部分被大网膜包裹，与右侧输卵管相连；双侧卵巢及输卵管外观正常。行右侧宫角肿块切除术+右侧宫角部分切除术+双侧输卵管结扎术。包块切除后，基底部与宫腔相通。手术标本肉眼观：似机化的胎盘组织，有钙盐沉积，大小约6 cm×5 cm×5 cm。术后3 d出院，1个月后月经复潮。病理报告：镜下可见绒毛及滋养叶细胞，部分绒毛组织变性，钙盐沉积。部分区近腔面子宫平滑肌组织间可见到少数绒毛结构及变性绒毛组织结构，参考免疫组化结果及临床病史，符合胎盘子宫角子宫壁植入。

2 讨 论

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植，可造成产前或产后大出血。近年来由于宫腔操作增多，胎盘植入有上升趋势。胎盘植入产前诊断检出率低[1]。常见胎盘植入的高危因素有：①子宫内膜损伤：如人工流产、多次刮宫史、感染、多产等。②胎盘附着位置异常。如附着于子宫下段、宫颈部及子宫角部，此处内膜薄弱，有利于绒毛侵入子宫壁肌层。③子宫手术史：植入的胎盘侵入肌层，与子宫壁界限不清，甚至穿透肌层。

胎盘植入的诊断多为产时或术中发现，胎儿娩出后胎盘滞留不下，徒手剥离胎盘往往失败。胎盘植入可通过彩色多普勒超声、超声造影及MRI检查进一步确诊。产后行MRI平扫及增强扫描，均能观察到不同程度的子宫增大、局部子宫壁不均匀增厚、突起、绒毛组织浸润子宫肌层表现，胎盘形态位置清晰，T1WI序列上呈等低信号，而T2WI序列上有不均匀高信号或者高低混杂信号，与病理结果基本一致，诊断效果好，可以为治疗提供可靠依据[2-3]。

胎盘植入处理不当可造成产妇急性大量出血，以往的治疗是即刻行子宫切除术。随着胎盘植入不切除子宫、介入栓塞治疗的不断报道，胎盘植入病灶留滞原位不剥离，待其自然吸收，1～4个月自行排出的报道也逐渐增多[1-5]，近20余年国内外已趋向于对越来越多的胎盘植入患者行保守治疗或延迟手术治疗[4]。胎盘植入的保守治疗的方法有：药物保守治疗（MTX、米非司酮等）、手术保守治疗（盆腔动脉结扎、介入栓塞、局部楔形切除等）、期待治疗（生化汤、抗感染、促子宫收缩）等。但对于采用何种保守治疗方法，需根据患者具体情况而定[1,5-6]。

米非司酮是一种作孕酮受体拮抗药，使绒毛膜和蜕膜细胞内出大量自噬体，引起蜕膜和绒毛变性，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。大块胎盘组织在3～7 d内大部分自行脱落，残留部分松动也使清宫成功率更高。保守治疗的指征：生命体征平稳、肝肾凝血功能正常、出血量不危及生命、非穿透性植入胎盘。药物治疗胎盘植入时，应告知患者及家属治疗过程中药物不良反应，可能难以控制的出血、感染等危及患者生命的情况，相关随访指标及周期，需征得患者及家属同意[1,7]。

对于植入深度较浅，面积较小，产妇的出血量相对较少的患者，可考虑保守治疗，经皮双侧子宫动脉化疗栓塞介入术也是一种很好的保守治疗方法，手术时间较短，不良反应发生率也比较低，止血效果明显，可保留患者的子宫及生殖功能[8]。对于保守期待治疗的胎盘植入患者，应严密监测彩超及血β-HCG并结合患者的状况进行评估[9]，每周监测血β-HCG，直至降至正常。也有报道β-HCG正常，B超提示宫腔内仍有团块及血流信号而继续给予药物治疗的[7]。有报道随访B超产后1年胎盘才自行吸收完全，未出现大出血、感染等并发症[6]。

本文报道此例患者因B超及MRI提示右侧宫角包块较大，与宫腔相通高度怀疑胎盘植入。因包块直径超过5 cm，已有剖腹探查手术指征。患者及家属因害怕再次出现多量阴道流血、继发感染等并发症，且定期随访时间长，同时有绝育要求，所以行剖腹探查，发现胎盘植入于右侧宫角部，植入胎盘体积较大，子宫复旧时宫角部无法正常收缩，形成直径超过5 cm的突出于宫腔的胎盘机化包块。手术后成功保留正常子宫。

总之，胎盘植入在无急性大出血、子宫穿孔、破裂、严重感染等危及患者生命情况下，不应强行剥离胎盘，可予保守期待治疗，定期随访β-HCG、肝肾功能、B超、MRI等，了解植入胎盘的消退情况，给予药物保守治疗和（或）行病灶局部手术切除术，保留正常子宫功能，是一种相对安全、有效的方法。