乌头中毒致恶性心律失常6例救治体会

卓明峰 黄 刚 施倩玲

（福建省石狮市医院急诊科，福建 石狮 362700）

乌头类中药属于毛茛科植物，早在二千多年前的《神农本草经》就已有使用记载。其植物主根为乌头，为镇痉剂，善治风痹；侧根入药名为附子，有回阳、逐冷、祛风湿之功效；独根为天雄，均可入药，是临床常用的祛风散寒、除痹止痛之品[1]。尤其是附子，其回阳救逆之功效，在现代医学中常用于救治冠心病、扩张型心肌病等多种疑难疾病，尤其是心源性休克、心力衰竭等[2-3]，但乌头的显著疗效与毒性作用并存。其中毒后可引起各种类型的心律失常，如单源室性早搏、单源多形室性早搏，甚至严重的恶性心律失常，如室速及室颤，患者多因严重的恶性心律失常而死亡[4]。乌头中毒后其发病速度快，可引起多种形态各异的心电图异常，因此临床上很难进行观察和治疗，我院从2015年1月至2017年6月收治的6例乌头中毒病例进行分析，以寻求最佳的抢救方法，提高该类中毒的治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院急诊抢救室收治的6例因自服乌头中草药致恶性心律失常患者，均为中青年患者，年龄22～50岁，否认相关心脏疾病史。均因关节疾病服用，其中1例服用雪上一枝蒿、2例服用草乌、3例服用附子。服用半小时至1小时即出现口唇四肢麻木、恶心、呕吐，伴头晕，部分有里急后重感，并出现明显胸闷、心悸、呼吸困难、并有大汗出，6例均有持续性室性心动过速，5例出现休克，2例病程中出现室颤伴短时间意识丧失。

1.2 救治措施

1.2.1 迅速建立静脉通道、心电监护及心电图，保证抢救药物能够迅速进入体内。

1.2.2 迅速清除毒物并进行催吐、洗胃、导泻等，防止毒素吸收。及时反复彻底洗胃，操作上我们以洗胃机洗胃，将胃管插入口腔后55～70 cm，看到胃管有胃内容物流出，或以注射器打空气同时听诊胃脘区，闻及气过水声则证明胃管以进入胃内，洗胃过程中可配合逆时针方向按摩腹部，反复多次洗胃至洗出液澄清无色无味[5]。观察洗胃过程中患者生命体征，尤其是呼吸及血氧饱和度情况，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸等的发生。

1.2.3 持续性室速的处理：胺碘酮150 mg负荷量，稀释后缓慢静推，继之以1 mg/min静脉持续泵入，10～15 min后可重复负荷量150 mg，一旦转为窦性心律，即予以停用。若出现休克情况，静推安定5～10 mg后，即予以双相波同步电复律100～200 J，未转复可重复电复律1～2次，并提高电复律能量。反复发作者，只要无禁忌证，则可尽早应用β-受体阻滞剂治疗[6]。

1.2.4 室颤的处理：尽快电除颤，一人胸外按压，一人准备除颤，予双相波200 J非同步电除颤，除颤后持续胸外按压与通气（30∶2）5个周期后再判需要再次除颤。判断是否需要再次除颤。

1.2.5 维持水电解质酸碱平衡：使血钾浓度维持于4.5～5.0 mmol/L，同时注意镁的补充。尤其是此类中毒患者，通常会予以利尿，加上洗胃时也会丢失部分电解质，会使钾镁的丢失进一步增加，静脉补充足够的钾镁有助于电风暴的中止[7]。

1.2.6 CRRT的应用：其中有2例病例应用了床旁持续血液净化(CRRT)，持续时间8～10 h。是治疗乌头中毒的一种安全有效的手段，在治疗早期行床旁血液净化利用血液灌流的吸附作用和血液透析的弥散作用更快速更有效地清除体内游离和结合的毒素使临床症状迅速缓解降低病死率。

1.2.7 其他治疗：血氧饱和度低者予吸氧，并做好气管插管准备，休克者应用多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，以及激素冲击、还原型谷胱甘肽保肝解毒等。

2 效 果

6例患者经一系列抢救后，症状于2～5 h消失，复查心电图示窦性心律，生命体征正常后出院，二例留观24 h内出院，其余4例均在收入院后3 d内痊愈出院。

3 讨 论

乌头属毛莨科植物，居中国十大毒草之榜首，如附子、草乌、雪上一枝蒿等，其中，乌头碱是其主要活性成分，为剧毒的双酯型二萜生物碱。在我国广泛应用于风湿关节骨病的治疗，但服用过量未经炮制、配伍不当的乌头，可导致急性乌头碱中毒[8]。其具有显著的心脏毒性和神经毒性，有研究显示成人服用乌头碱结晶0.2 mg即可中毒，3.5 mg致死[9]。

乌头碱引起心律失常的机制主要是对迷走神经具有强烈的兴奋作用和直接作用于心室肌产生异位节律及形成折返激动[10]。乌头碱兴奋迷走神经初期，心率可能变慢，血压降低；同时乌头碱直接作用于心肌促使钠通道开放，加速离子内流，使细胞膜去极化，提高心房传导组织和房室束-浦肯野纤维系统等快反应细胞的自律性，形成单源或多源多形室性早搏。而严重心律失常的出现会激活人体的交感神经，同时，迷走神经兴奋引起的低血压反射亦可引起心率增快，交感神经兴奋[11]。

血液净化是急性药物中毒最有效的抢救方案[12]，特别是床旁血液灌流联合血液透析，血液灌流是通过离子交换树脂或活性炭以吸附的方式清除体内的毒素，适用于脂溶性已与血浆蛋白结合的毒物药物中毒；血液透析是通过弥散作用清除体内的毒素及适用于水溶性、未与血浆蛋白结合的毒物及药物中毒。二者联合应用，增加清除效果，扩大清除范围。乌头碱是亲脂性强的生物碱，不但可以被活性炭吸附血液灌流迅速清除，以减少乌头碱对脑组织和心肌细胞的直接作用，减轻心脏毒性，有助于心律失常的纠正，减轻肝脏的排毒负担，还可以清除炎性因子自由基等，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。

胺碘酮，做为一个广谱抗心律失常药物临床应用已30余年，是临床上用于治疗室性心律失常及室上性心动过速等的典型药物之一，能够有效阻滞患者体内的钾通道、钠通道和钙通道，保护细胞膜及心功能，且起效快，作用强度更大[13]。应该注意的是，胺碘酮的应用应该先予以负荷剂量，给足负荷量后再予以维持量维持，直至恢复正常心律[14]。对于反复发作的电风暴患者，联合β-受体阻滞剂可提高转复率。静脉应用胺碘酮的主要不良反应是血压和心率下降，可通过稀释后静脉推注，并减慢速度，同时及时补充血容量，使用升压药或正性肌力药物等来治疗或预防，必要时可植入临时起搏器。

对于电复律及电除颤的应用[15]，美国心脏病学会的国际心肺复苏指南中已明确指出，不同类型室上性与室性心动过速，当血流动力学不稳定患者，可首先选择直流电复律；出现室颤时则尽早电除颤。

日常生活中，我们应该提升人民群众对乌头毒性的认识，并在患者出现乌头中毒时及时做出积极有效的治疗，提高乌头中毒救治的成功率。