全膝关节置换围手术期的血液管理*

周启云 综述 田 华 审校

(北京大学第三医院骨科，北京 100191)

全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)是骨科功能重建手术中最为成功的手术之一，目前在全世界范围内呈现迅速增加趋势[1]。然而，TKA术后大量的出血和较高的输血率是医生和患者面临的棘手问题。单侧TKA的输血率在4%～46%，双侧TKA术后输血概率可达31%～72%，膝关节翻修手术几乎都需要输1～2 U悬浮红细胞[2]。为减少围手术期出血和输血率，目前已提出多种围手术期血液学管理方案，分别在术前、术中、术后3个阶段给予相应干预措施。术前干预措施包括应用铁剂、促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)；术中干预措施包括应用氨甲环酸、纤维蛋白胶制剂/凝血酶复合物、硬膜外低压麻醉技术、止血带技术、肾上腺素与局麻药局部注射、回收式自体输血等措施；术后干预措施包括引流管管理、冰敷疗法。本文从治疗的有效性、安全性和经济性方面出发，结合临床治疗经验对上述干预措施进行文献总结，以期给临床医生提供借鉴和指导。

1 术前干预措施

1.1 应用铁剂

慢性骨关节炎患者中合并贫血的比例达8%～12%，其中常见的贫血原因为慢性失血和缺铁性贫血[3，4]。TKA患者术前血红蛋白低于130 g/L时，围手术期出血量及输血率显著增加[5]。因此，对TKA术前合并缺铁性贫血的患者应用铁剂会增加体内铁储备量，提高血红蛋白水平[5～10]。Dragan等[6]报道对拟行TKA患者术前4周开始口服铁剂后血红蛋白平均升高11～12 g/L, 而对非缺铁性贫血患者给予同样剂量铁剂治疗后血红蛋白升高不明显。Stephen等[7]对术前血红蛋白<130 g/L的3435例关节置换术回顾性性分析显示，术前联合应用铁剂和EPO后血红蛋白平均提高15 g/L，整体输血率从18%降至6%。目前，铁剂治疗的最佳给药方式仍无定论，但可以肯定的是口服或静脉应用铁剂都能达到临床效果，静脉应用铁剂后起效更快[8～10],但需要注意铁剂的不良反应和副作用。口服给药后可出现胃部不适、恶心、腹泻等症状，静脉给药后容可导致头痛。口服或静脉长期应用铁剂会增加全身感染的风险[9，10]。因此，建议对合并缺铁性贫血的患者，从术前3～4周开始铁剂治疗。当游离铁离子浓度<100 mg/L、转铁蛋白<20%时首选铁剂治疗。单纯给予铁剂治疗后血红蛋白仍低于120 g/L时，建议后续联合应用EPO治疗。对术前无缺铁性贫血的患者不推荐预防性用药。

1.2 EPO

EPO是一种刺激晚期红系祖细胞生成并转化为成熟红细胞的糖蛋白激素，该转化过程需要1周时间。Bierbaum等[5]报道TKA术前血红蛋白低于130 g/L术后输血率明显增高。因此，针对此类存在输血高危因素的患者建议应用EPO以提高体内血红蛋白含量[10]。Bezwada等[11]对84例术前血红蛋白水平100～130 g/L的髋、膝关节翻修患者分别在术前3、2、1周依次给予皮下注射EPO 40 000 U(600 U/kg)，3周后复查血红蛋白含量平均提高15 g/L。应用EPO也存在不良反应和副作用。不良反应包括头痛、肌肉和关节酸痛、恶心、呕吐、消化不良、体重减轻等。主要的副作用是长期应用EPO会增加深静脉血栓形成及肺栓塞的风险。慢性肾功能不全的患者应用EPO会导致血压升高[10～12]。因此，对拟行TKA的患者在门诊行血常规检查，当血红蛋白<130 g/L时建议至少在术前1周使用EPO。术前血红蛋白水平>130 g/L的患者应用EPO无明显优势。

2 术中干预措施

2.1 诱导性硬膜外低压麻醉 (hypotensive epidural anesthesia，HEA)

Sharrock等[13]在1989年首次提出在髋关节置换中采用HEA技术能有效减少术中出血量。该技术操作要点是在胸腰段水平对交感神经局部阻滞，通过降低心脏输出量而减少术中出血。术中将平均动脉压维持在50～55 mm Hg。Niemi等[14]对60例全髋关节置换中应用HEA进行前瞻性研究，每组30例，HEA组术中平均出血量明显少于对照组[HEA组 400 ml(163～575 ml) vs.对照组 900 ml (663～1100 ml)，P<0.05]。然而，HEA最大的风险是导致组织低灌注，在合并心肌缺血性疾病、颅内动脉狭窄、肾动脉狭窄和周围血管病时需谨慎使用。此外，HEA导致的术中外周血流速度减慢被认为会增加下肢深静脉血栓形成的发生[15]。因此，HEA作为一种能减少术中出血的技术在TKA中不作为首选。相比全髋关节置换，TKA完全可以通过应用止血带来有效减少术中出血。

2.2 氨甲环酸

氨甲环酸通过抑制纤溶酶原的活化而减少纤维蛋白单体溶解作用显示止血效果。氨甲环酸在不增加深静脉血栓形成风险的前提下，能有效减少TKA围手术期出血量和输血率[16～18]。Oremus等[19]对91例TKA进行前瞻性对照研究，氨甲环酸组42例，对照组49例，氨甲环酸组输血率为10.02%，对照组输血率高达75.5%(P<0.001)，氨甲环酸组术后平均失血量明显减少[氨甲环酸组 320 ml(80～930 ml) vs.对照组 970 ml (100～2600 ml)，P<0.001]。氨甲环酸主要给药方式有口服、关节腔内注射、静脉给药，具体给药方式目前仍存在争论。提倡静脉给药的学者[20]认为静脉注射给药会减少手术操作时间和潜在药物污染风险，并且能有效达到血药浓度；提倡关节内给药的学者[17]认为关节内给药能降低药物不良反应，是一种安全的给药方式。Moskal等[21]提出静脉联合口服、静脉联合局部注射、口服联合局部注射等联合应用模式，认为联合应用比单一用药更能降低出血量和术后输血率。目前，常用剂量和方法有以下2种：静脉给药剂量为10～15 mg/kg或1 g/次。如果应用止血带，需在止血带充气前20 min给药，重复剂量于止血带放气前15 min再次给药。局部用药方式建议1.5～3 g氨甲环酸加入100 ml生理盐水稀释后在止血带放气前5 min内给药。患者有凝血障碍、出血性疾病、血友病、蛛网膜下腔出血、心血管事件、肺栓塞、心肌缺血及心脏支架植入等既往史，不建议静脉给药[22]。总之，氨甲环酸目前被认为是减少围手术期出血的一项经济、安全、有效的治疗手段，建议在TKA中常规应用。

2.3 止血带技术

止血带能清晰暴露手术视野，减少手术时间和术中出血量，是关节外科医生习惯应用的止血技术。然而，对TKA术中是否需要放置止血带存在争论。反对使用止血带的学者[23]认为松止血带后关节腔内反射性充血会增加术后出血量，止血带只是把术中的出血推后到术后出血上，对减少总失血量及输血率无明显优势。Harsten等[24]将64例分为止血带组和不用止血带组，每组32例，止血带从皮肤切开前到关闭切口全程应用，结果显示止血带组术中平均出血量更少[止血带组 56 ml(25～118 ml) vs.对照组182 ml(89～243 ml),P<0.01],2组术后平均引流量无明显差异[止血带组280 ml(180～380 ml) vs. 对照组308 ml(200～400 ml),P>0.05]。值得注意的是，TKA术中应用止血带会导致附加损伤，如肌肉缺血-再灌注损伤、股四头肌无力、术后疼痛加重、关节周围肿胀加剧等问题。临床医生开始探讨膝关节术中不同时间点应用止血带以减少止血带附加损伤[25]。Tarwala等[26]将79例TKA分为2组，一组(38例)从切皮至假体骨水泥凝固使用止血带，另一组(41例)只在安装假体并骨水泥凝固时使用止血带，2组术后总失血量无明显差异[(481±174)ml vs.(574±158 )ml，P=0.12]，术后引流量也无明显差异[(340±165)ml vs.(331±132)ml，P=0.77]。因此，止血带的作用是提供一个相对清晰的手术视野，对总体出血量和术后引流量的减少无明显优势。使用止血带时需要充分考虑其安全性和有效性，根据医生自身手术水平和患者全身状况决定是否应用止血带。

2.4 医用纤维蛋白胶/凝血酶复合物

医用纤维蛋白胶/凝血酶复合物是由人血中提取的纤维蛋白原和凝血酶浓缩物混合制成。通过凝血酶对纤维蛋白原的激活作用，使纤维蛋白原逐渐聚合，最终形成纤维蛋白固化物，起到局部止血和组织粘合作用。Sabatini等[27]对70例TKA进行随机对照研究，按是否使用医用胶分为2组，每组35例，医用胶组术后引流量显著低于对照组[医用胶组(910±292)ml vs.对照组(1546±250)ml，P<0.001]。Randelli等[28]将62例TKA分为2组，每组31例，术后出血量医用蛋白胶组(601±250) ml，与对照组(549±269)ml比较无统计学差异(P=0.4)。在我国TKA领域，部分医生已经在使用医用生物胶制剂。但需要提醒的是，该药进入血管后容易导致局部血栓形成，在关节腔内应用时应该避免采用注射方式给药，尤其是后关节囊处[29]。纤维蛋白复合物为蛋白制剂，部分患者可能出现过敏症状，严重时可导致过敏性休克[30]。该制剂与重金属接触时会出现变性，对膝关节假体有无腐蚀及加速磨损问题仍不明确[31]。因此，医用纤维蛋白胶在减少TKA术后出血的有效性和安全性有待进一步研究，建议慎用。

2.5 关节内局部注射肾上腺素、局麻药物混合剂

TKA术中在关节腔内注射含有利多卡因、普鲁卡因和肾上腺素的混合液，俗称“鸡尾酒式镇痛复合液”。肾上腺素通过收缩血管作用可以减少术后出血。Cushner等[32]采用随机对照研究对236例TKA进行肾上腺素关节内局部注射，每组118例，应用肾上腺素术后血红蛋白平均下降值更小[试验组 2.05 g/dl vs. 对照组 3.37 g/dl,P<0.001]。时利军等[33]在关节腔内注射氨甲环酸的基础上将113例随机分为鸡尾酒组(57例)和氨甲环酸组(56例)，鸡尾酒组采用鸡尾酒阵痛模式联合氨甲环酸应用。鸡尾酒组术后3 d血红蛋白下降值更小[(14.4±8.5)g/L vs. (19.7±7.8)g/L,P=0.003]，术后隐性失血量更少[(548.7±213.9)ml vs.(761.8±276.4)ml,P=0.000]。因此，局麻药物联合肾上腺素局部注射在减轻术后疼痛的同时可以减少术后失血量，是一种安全、廉价的治疗方法。

2.6 自体血回输

TKA领域自体血回输主要包括术中回收式自体输血和引流血液自体回输技术。术中自体血回收是将患者术中出血或体腔积血经回收、过滤、洗涤处理后再回输给患者本人的一项技术[34]。术中自体血回收的应用不仅节约异体血源，而且能防止血源性疾病传播。但考虑到该技术的费用和血液回吸收量要求的问题，2015 年美国麻醉医师协会输血指南[35]建议在预计术中失血量达到循环血量的20%或以上才推荐使用。因此，在常规TKA领域应用受到限制。引流液自体回输是减少术后异体输血率的有效方法，该技术是在手术缝合前用生理盐引流水冲洗切口内积血和杂质，安装引流装置，缝合切口后进行引流液回收。根据仪器回输量设置参数不同，在引流量达150～600 ml或术后6 h回输，6 h后回输器作为负压引流使用。TKA使用该技术能显著减少术后血红蛋白下降和异体输血率[36]。然而，术后引流液回输系统费用高于普通引流。此外，该技术最大的问题是引流血液被细菌污染的风险[37，38]。目前，TKA综合血液管理措施下出血量较前明显减少，因此，从引流液回输系统的安全性和经济性角度出发，术后引流液回输及时的临床使用价值大打折扣。

3 术后止血措施

3.1 引流管管理：是否放置引流

Waugh等[39]1961年首先提出在骨科手术中应常规放置引流。TKA术后放置引流主要是排空关节腔内积聚的血液，防止血肿形成，认为大的血肿会增加关节腔内张力，导致周围组织缺血而影响切口愈合，加剧局部疼痛及阻碍关节活动。然而，TKA术后引流也有令人担忧的一面：引流减少关节腔的血液填塞作用导致术后失血量增加[40]，术后输血率及感染风险增加[41，42]，引流管导致细菌定植[43]，增加护理任务及住院费用[44]，同时也会因引流管放置阻碍进行术后早期康复训练。黄志峰等[45]对155例TKA分为引流组(106例)和非引流组(49例)进行回顾性研究，2组术后总失血量无明显差异[引流组(610.6±117.0) ml,非引流组(552.4±113.5)ml，P>0.05)，术后输血率也无差异[引流组20.8%(17/106),非引流组21.4%(9/49)，P>0.05]。《美国骨科医师协会指南》[46]和新版《坎贝尔骨科手术学》[47]均不推荐在TKA中常规放置引流管，未发现术后放置引流在减少早期并发症及临床效果方面存在优势。因此，在术中做好仔细止血、联合采用其他止血措施的基础上不建议常规放置引流。

3.2 引流管理：引流持续时间

TKA术后引流持续时间24～72 h[48～50]，Watanabe等[48]认为TKA术后17 h内拔除引流较为合适，超过17 h后失血量增加1.38倍。Takada等[49]在TKA术后不同时间对引流管进行细菌培养，术后24 h内引流管内未培养出细菌，48 h后引流管内出现细菌定植。因此，建议在TKA中引流持续时间不超过24 h内，以减少出血和潜在感染风险。

3.3 引流管理：引流管夹闭时间

Senthil等[51]报道TKA术后血液丢失主要发生在术后早期，37%在术后2 h，55%在术后4 h。术后早期夹闭引流管后临时在关节腔内形成局部积血填塞作用，后期解除夹闭以减少血肿形成[52，53]。 因此，TKA术后暂时夹闭引流也是减少术后失血的一项措施，夹闭时间为1～24 h[54～57]。Zan等[58]认为引流管夹闭至少4 h以上时才有止血效果。权衡TKA术后关节腔内局部血液填塞效应和血肿形成的风险，建议术后持续夹闭引流管4～6 h为宜，夹闭12 h以上与不放引流无明显区别。

3.4 冷敷疗法

冷敷疗法可以治疗骨骼肌肉疼痛及减少创伤后肿胀，早在17世纪就应用于临床[59]。在关节置换领域该技术主要包括术中低温生理盐水冲洗及术后切口周围局部冰敷[60]。冷敷疗法能诱导局部血管收缩，减少局部血流，减慢抗凝血酶活性，甚至可以减弱局部疼痛刺激信号的产生，是减少TKA术后出血的一项经济有效的方法[61，62]。术后冷敷方法包括局部循环冷敷装置和普通冰袋冷敷。针对上述2种方法，Thienpont等[63]将316例TKA随机分为循环冷敷装置组(158例)和普通冰袋冷敷组(158例)进行对照研究,2组术后早期疼痛平均VAS评分(4 分 vs.3.5 分)、平均关节活动度 (114° vs. 120°)、术后48 h血红蛋白平均下降值(12 g/L vs. 12 g/L)及平均住院时间(4.8 d vs.4.8 d)均无明显差异(P>0.05)。因此，为减少TKA术后出血、肿胀、疼痛，冷敷是一项经济有效的方法，常规冰袋冷敷就可达到目的。

4 小结

综上所述，做好TKA围手术期血液管理的前提是对存在术后出血、输血高危因素的患者给予早期干预。术中仔细解剖和止血是减少出血的基础要求。使用新技术、新药物时需要考虑到对膝关节假体使用寿命的影响。在临床实践中，需要根据患者自身情况选择单用或联合应用止血措施，以达到个性化治疗和精准治疗。

1 Sikora-Klak J, Gupta A, Bergum C,et al．The evaluation of comorbidities relative to length of stay for total joint arthroplasty patients．J Arthroplasty，2017,32(4)：1085-1088.

2 Friedman R, Homering M, Holberg G,et al．Allogeneic blood transfusions and postoperative infections after total hip or knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,2014,96(4)：272-278.

3 Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P,et al.Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines.Br J Anaesth,2011,106(1):13-22.

4 Rogers BA, Cowie A, Alcock C,et al.Identification and treatment of anaemia in patients awaiting hip replacement.Ann R Coll Surg Engl,2008,90(6)：504-507.

5 Maempel J, Wickramasinghe N, Clement N,et al.The pre-operative levels of haemoglobin in the blood can be used to predict the risk of allogenic blood transfusion after total knee arthroplasty. Bone Joint J,2016,98-B(4):490-497.

6 Dragan S,Kulej M,Krawczyk A,et al.Methods of reducing allogeneic blood demand in orthopedic surgery.Ortop Traumatol Rehabil,2012,14(3):199-214.

7 Petis SM,Lanting BA,Vasarhelyi EM,et al. Is there a role for preoperative iron supplementation in patients preparing for a total hip or total knee arthroplasty? J Arthroplasty,2017,32(9):2688-2693.

8 Goddard AF, James MW, McIntyre AS,et al.Guidelines for the management of iron deficiency anaemia.Gut,2011,60(10)：1309-1316.

9 Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC,et al.Iron deficiency anaemia.Lancet,2016,387(10021)：907-916.

10 Bedair H, Yang J, Dwyer MK,et al.Preoperative erythropoietin alpha reduces postoperative transfusions in THA and TKA but may not be cost-effective.Clin Orthop Relat Res,2015,473(2):590-596.

11 Bezwada HP, Nazarian DG,Henry DH, et al.Preoperative use of recombinant human erythropoietin before total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am,2003，85-A(9)：1795-1800.

12 Deutsch A, Spaulding J,Marcus RE．Preoperative epoetin alfa vs autologous blood donation in primary total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2006,21(5)：628-635.

13 Sharrock NE,Salvati EA．Hypotensive epidural anesthesia for total hip arthroplasty: a review.Acta Orthop Scand,1996,67(1)：91-107.

14 Niemi TT, Pitkanen M, Syrjala M,et al.Comparison of hypotensive epidural anaesthesia and spinal anaesthesia on blood loss and coagulation during and after total hip arthroplasty.Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(4)：457-464.

15 Sharrock NE, Beksac B, Flynn E,et al.Hypotensive epidural anaesthesia in patients with preoperative renal dysfunction undergoing total hip replacement.Br J Anaesth,2006,96(2)：207-212.

16 黄亮达,魏亦兵,王思群,等.氨甲环酸在全膝关节置换术中的研究进展.中国矫形外科杂志,2015,23(1):60-63.

17 Wang J，Wang Q，Zhang X,et al. Intra-articular application is more effective than intravenous application of tranexamic acid in total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial．J Arthroplasty,2017,32(11)：3385-3389.

18 Poeran J,Rasul R,Suzuki S,et al. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States: retrospective analysis of effectiveness and safety．BMJ,2014,349(8):g4829.

19 Oremus K, Sostaric S, Trkulja V, et al. Influence of tranexamic acid on postoperative autologous blood retransfusion in primary total hip and knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Transfusion, 2014, 54(1):31-41.

20 Goyal N,Chen BD,Harris I,et al. Intravenous vs intra-articular tranexamic acid in total knee arthroplasty: a randomized, double-blind trial. J Arthroplasty,2017,32(1)：28-32.

21 Moskal JT, Harris RN,Capps SG．Transfusion cost savings with tranexamic acid in primary total knee arthroplasty from 2009 to 2012.J Arthroplasty,2015,30(3)：365-368.

22 Duncan CM, Gillette BP, Jacob AK,et al.Venous thromboembolism and mortality associated with tranexamic acid use during total hip and knee arthroplasty.J Arthroplasty,2015,30(2):272-276.

23 Su EP, Su S. Strategies for reducing peri-operative blood loss in total knee arthroplasty.Bone Joint J,2016,98-B(1 Suppl A)：S98-S100.

24 Harsten A, Bandholm T, Kehlet H,et al.Tourniquet versus no tourniquet on knee-extension strength early after fast-track total knee arthroplasty; a randomized controlled trial.Knee,2015,22(2)：126-130.

25 周宗科,翁习生,曲铁兵,等.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识.中华骨与关节外科杂志,2016,9(1):1-9.

26 Tarwala R, Dorr LD, Gilbert PK,et al.Tourniquet use during cementation only during total knee arthroplasty: a randomized trial.Clin Orthop Relat Res,2014,472(1)：169-174.

27 Sabatini L, Trecci A, Imarisio D,et al.Fibrin tissue adhesive reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty.J Orthop Traumatol,2012,13(3)：145-151.

28 Randelli F, D’Anchise R, Ragone V, et al. Is the newest fibrin sealant an effective strategy to reduce blood loss after total knee arthroplasty? A randomized controlled study.J Arthroplasty,2014,29(8):1516-1520.

29 Edwards S, Crawford F, Berardi A,et al.The use of fibrin sealant during non-emergency surgery: a systematic review of evidence of benefits and harms. Health Tech Assess，2016，20(94):221-224.

30 Jayson D,Zadzilka,Bernard N,et al. Blood conservation in total knee arthroplasty: hedging your bets. Semin Arthroplasty, 2011,22(3):150-152.

31 褚燕琦,闫素英,王育琴.医用生物蛋白胶致速发型过敏反应3例.药物不良反应杂志,2009,11(4):285-286.

32 Cushner F, Scuderi G．Use of lidocaine with epinephrine injection to reduce blood loss in minimally invasive total knee arthroplasty.Transfus Med,2007,59(9):722-729.

33 时利军,高福强,孙 伟,等.鸡尾酒疗法减少全膝关节置换后隐性失血.中国组织工程研究,2017,21(3):329-334.

34 Engels GE, van Klarenbosch J, Gu YJ,et al.Intraoperative cell salvage during cardiac surgery is associated with reduced postoperative lung injury.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,22(3):298-304.

35 American Society of Anesthesiology.Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on perioperative blood management.Anesthesiology，2015，122(2): 241-275.

36 Yang C, Wang J, Zheng Z,et al.Experience of intraoperative cell salvage in surgical correction of spinal deformity: a retrospective review of 124 patients.Medicine (Baltimore),2016,95(21)：e3339.

37 Dramis A, Plewes J．Autologous blood transfusion after primary unilateral total knee replacement surgery.Acta Orthop Belg,2006,72(1)：15-17.

38 Kim KI．Blood management in total knee arthroplasty: updates and debates.Knee Surg Relat Res,2016,28(3):177-178.

39 Waugh TR, Stinchfield FE．Suction drainage of orthopaedic wounds.J Bone Joint Surg Am,1961,43-A:939-946.

40 James B,Kimen M.Are routine blood salvage/preservation measures justified in all patients undergoing primary TKA and THA? J Arthroplasty,2015,30(6)：955-958.

41 Talwar S, Agarwal P, Choudhary SK,et al.Functionally univentricular heart with right atrial isomerism and mixed total anomalous pulmonary venous drainage.World J Pediatr Congenit Heart Surg,2016,7(3):377-380.

42 Si HB, Yang TM, Zeng Y, et al. No clear benefit or drawback to the use of closed drainage after primary total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord,2016,17:183.

43 郭国栋,樊根涛,郭 亭,等.关节置换术后引流管尖端细菌培养结果的临床分析.中国骨与关节损伤杂志,2015,30(6):667-668.

44 Bjerke-Kroll BT, Sculco PK, McLawhorn AS,et al.The increased total cost associated with post-operative drains in total hip and knee arthroplasty.J Arthroplasty,2014,29(5)：895-899.

45 黄志峰,林 进,翁习生,等.全膝关节置换术后引流对血红蛋白下降和并发症的影响.中华骨与关节外科杂志,2017,10(1):22-26.

46 McGrory B,Weber K,Lynott J,et al.The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Clinical Practice Guideline on surgical management of osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am,2016,98(8):688-692.

47 William M.Arthroplasty of the Knee.In:Frederick M,James H,Clayton C,et al,eds.Campbell’s Operative Orthopaedics.13th ed. New York：Churchil1 Livingstone,2017.395-468.

48 Watanabe T, Muneta T, Yagishita K,et al.Closed suction drainage is not necessary for total knee arthroplasty: a prospective study on simultaneous bilateral surgeries of a mean follow-up of 5.5 years.J Arthroplasty,2016,31(3)：641-645.

49 Takada R, Jinno T, Koga D, et al. Is drain tip culture prognostic of surgical site infection? Results of 1380 drain tip cultures in total hip arthroplasty. J Arthroplasty,2015,30(8):1407-1409.

50 Jhurani A, Shetty GM, Gupta V,et al.Effect of closed suction drain on blood loss and transfusion rates in simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a prospective randomized study. Knee Surg Relat Res,2016,28(3)：201-206.

51 Senthil G, Von Arx A, Pozo J. Rate of blood loss over 48 hours following total knee replacement. Knee,2005,12(4):307-309.

52 Cao J,Wang L, Liu J. The use of clamped drainage to reduce blood loss in total hip arthroplasty. J Orthop Surg Res,2015,10:130.

53 Chareancholvanich K, Siriwattanasakul P, Narkbunnam R, et al. Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord,2012,13:124.

54 郑 军,辛宗山,操儒道,等.全膝关节置换术后引流管夹闭时间选择的比较研究.实用骨科杂志,2016,22(9):847-849.

55 巩建宝,孙 水,张 伟,等.初次全膝关节置换术后引流管夹闭时间选择与隐性失血量的相关性研究.中国矫形外科杂志,2014,22(7):589-593.

56 胡洪新,林海滨,吴献伟,等.初次单侧全膝关节置换术后引流管夹闭时间的临床研究.中华关节外科杂志(电子版),2017,11(6):600-605.

57 Jeon YS, Park JS, Kim MK. Optimal release timing of temporary drain clamping after total knee arthroplasty. J Orthop Surg Res,2017,12(1):47.

58 Zan P, Yao JJ, Fan L, et al. Efficacy of a four-hour drainage clamping technique in the reduction of blood loss following total hip arthroplasty: a prospective cohort study. Med Sci Monit,2017,23:2708-2714.

59 Kowal MA．Review of physiological effects of cryotherapy.J Orthop Sports Phys Ther,1983,5(2):66-73.

60 Thienpont E.Does advanced cryotherapy reduce pain and narcotic consumption after knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res,2014,472(11):3417-3423.

61 余占洪,李素香,苏厂尧,等.冷敷疗法在膝关节置换术后临床应用及其影响因素的研究进展.中华关节外科杂志(电子版),2013,7(5):719-721.

62 Holm B, Husted H, Kehlet H,et al. Effect of knee joint icing on knee extension strength and knee pain early after total knee arthroplasty: a randomized cross-over study. Clin Rehabil,2012,26(8):716-723.

63 Su EP, Perna M, Boettner F,et al.A prospective, multi-center, randomised trial to evaluate the efficacy of a cryopneumatic device on total knee arthroplasty recovery.J Bone Joint Surg Br,2012,94(11 Suppl A):S153-S156.