一例心肾联合移植患者手术前后的护理

任丽丽 孙玉荣

（天津市第一中心医院，天津 300192）

心肾移植是挽救终末期心脏病和终末期肾病患者生命，改善其生活质量的一个治疗手段[1]。Norman等于1978年实施了世界上首例心肾联合移植，开创了心肾联合移植的先河，但术后第15天患者死于革兰阴性菌引起的脓毒症。截止2012年9月，美国器官共享注册联合网络（UNOS）共报道了807个心肾联合移植案例[2]。心肾联合移植手术例数远低于其他多脏器联合移植，但呈逐年上升趋势。我院2016年10月21日为1例扩张性心肌病终末期、同时合并多囊肾导致的肾功能衰竭，接受规律透析5个月，透析过程中多次出现心衰症状的患者，选择了同期手术的方案，心脏移植术后6 h循环稳定，开始肾移植手术，术后心功能及肾功能均恢复良好。现将手术前后护理体会介绍如下。

1 病例简介

患者，男，38岁。诊断扩张性心肌病病史2年余，心肌受累疾患，患者慢性病容，贫血貌，颜面及眼睑无水肿，睑结膜略苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音弱，律齐，心率87次/分。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音无增强或减弱，双下肢无明显水肿。患者肾功能衰竭，尿毒症，无尿，水钠及代谢产物储留，酸碱电解质平衡紊乱，长期透析维持，予血液透析3次每周，规律透析治疗，未诉特殊不适，患者全身情况尚可。辅助检查：血红蛋白114.00 g/L、GFR＜10 mL/min、BUN ＞20 mmol/L、Cr＞600 μmol/L。超声心动示：全心增大，左心为主，左室舒张末径70 mm，右房35 mm×55 mm×47 mm，左心功能减低，二尖瓣，主动脉瓣返流 （中度），EF：＜35%。心电图示：左心肥大，非特异性T波异常，QT间期延长。血管超声：双下肢动脉及深静脉主干血管未见明显异常。颈部血管超声示：左颈内动脉内增厚，右侧椎动脉血管径偏细。于全麻下行原位心脏移植术+肾移植术，手术顺利，术后常规抗排斥，强心，扩冠，降肺动脉压，抑酸保护黏膜，间断利尿，抗感染治疗。患者心、肾功能恢复顺利，病情稳定术后第5天后转入普通病房。

2 术前护理

2.1 心理护理 患者38岁、已婚、育有一子、父母健在，心理负担重：担心自己手术及术后免疫抑制费用高加重家庭经济负担；担心移植手术不成功，对死亡的严重恐惧，及生死离别的痛苦，患者偷偷为自己安排了后事；对手术及术后治疗的恐惧。患者是负担最重的壮年时期，家庭责任感使他们产生了强烈的求生欲望。术前专门护士负责，以关心的态度深入地交谈洞察其心理，给予劝慰和疏导。创造舒适及熟悉的环境，患者病情重且心肾联合移植极为罕见手术难度大，护理人员详细介绍患者病情，手术过程及可能发生的并发症，让患者及家属了解整个治疗过程，使他们有心理准备，激发患者内心的责任感，战胜恐惧，对康复有信心，积极配合医护人员工作。

2.2 术前准备 遵医嘱做好术前各项检查、化验，如心功能、肝肾功能、血常规、凝血功能、超声心动、X光。做好交叉配血试验，合血红细胞，新鲜冰冻血浆2 000 ml，血小板2个治疗量。患者术前规律血液透析，手术前一日血液透析一次。了解患者用药史、过敏史。做好备皮准备，术前晚间嘱患者进流质饮食，并于术前8 h开始禁食水。清洁灌肠，睡前按医嘱为患者服用镇静药。

3 术后护理

3.1 病情观察

3.1.1 意识及呼吸辅助 患者术后进入监护室，转入时处于镇静状态，双侧瞳孔等大等圆、瞳孔直径2.5 mm、对光反射阳性。给予经口气管插管处呼吸机辅助通气，SIMV模式潮气量500 mL/min，呼吸12次/分，SpO2100%。密切观察患者意识及呼吸功能恢复情况，调整呼吸机参数，调整镇静药物并做好记录。

3.1.2 生命体征 患者术后连接有创血压监测，观察心率、心律的同时观察有创血压波形。患者为窦性心律心率维持在80～100次/分，术后血管活性药物停用后仍能维持血压在 140～150/65～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。给予变温毯控制肛温在37℃左右。持续监测中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAWP），理想CVP 为 7～10 mmHg,PAWP 为 12～16 mmHg。 患者术前肺动脉狭窄严重PAWP为38 mmHg，术中及术后持续一氧化氮（NO）吸入10 ppm辅助降PAWP，术后第5日PAWP为18 mmHg。每15 min记录生命体征，严格监测病情变化。

3.1.3 输液观察 根据血压、CVP、PAWP、尿量调整输液量及输液速度以维持适合的血容量和心脏前后负荷。每小时查血气分析调整内环境。术后血糖24.8 mmol/L给予胰岛素泵调节血糖后正常，密切关注病情变化，及时通知医生。

3.2 呼吸系统护理 术后妥善固定气管插管，确保气管插管深度不变，测量气囊压在25～30 cmH2O，及时清理囊上及口腔分泌物，给予洗必泰溶液口腔护理每6 h 1次[3]。根据吸痰指征吸痰，及时倾倒冷凝水。每小时根据血气分析调整呼吸机参数。患者于14 h后意识清楚，ICU谵妄筛查表（ICDSC）评分0分，肌力评估4分，循环稳定，查血气分析：PH 7.55，CO234 mmHg，PaO2140 mmHg，SpO2100%。 依据以上评估充分吸痰后拔除气管插管，给予面罩吸氧5 L/min。鼓励患者有效咳痰以降低肺感染几率，观察患者痰量及颜色变化做好记录。由于患者采取右侧髂窝处移植肾植入法，所以患者早期每2 h轻翻身，适当力度扣背辅助咳痰后取头高脚低位，鼓励患者有效咳嗽排痰。3日后患者可取半卧位。经以上护理措施，患者术后未出现肺部感染及其他呼吸系统并发症。

3.3 伤口及各引流管护理 术后妥善固定各引流管，术后留置胃管接胃肠减压引流胃液减轻胃部刺激预防误吸，于次日试饮水无恶心呕吐后拔除。给予洛赛克抑酸保护胃黏膜预防应激性胃溃疡。根据患者情况于术后第2日开放胃肠道，患者未出现胃肠道不适；患者开胸手术伤口较大给予胸带包扎，右侧髂窝伤口腹带包扎，减轻患者咳嗽时胸腹张力。严密观察伤口情况有无渗血渗液，及时换药。心包、纵膈引流连接便携式负压吸引瓶，肾周引流接引流袋，及时挤压各引流管密切观察引流量、颜色及性质。该患者术后第2日肾周引流为黄色浆性液8 mL，心包、纵膈引流为血水样液12 mL，均给予拔除留取引流液培养。拔管后第1日肾脏引流管口少量无色清亮液渗出及时换药观察。患者第5日下床活动仍保留尿管持续开放避免肾移植术后输尿管张力过高，及时评估出入量，第7日B超检查移植心脏及肾脏恢复良好，间断夹闭尿管次日拔除尿管患者自行排尿。

3.4 液体护理 正常心脏移植手术后患者限制液体入量，使机体液体负平衡。尿量是反应组织灌注、体液平衡的重要标志之一。临床上通过对尿量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。所以体外循环心内直视手术后尿量的观察至关重要，以不增加心脏负担的前提下保证肾灌注，患者术后使用多巴胺2～8 μg/kg/min，肾上腺素0.01～0.03 μg/kg·min，使血压维持在 120～140/70～90 mmHg保证灌注，良好的肾灌注使得术后第1日尿量可维持在90～350 mL/h。患者术后早期以胶体液为主，胶体可以增加血容量提升血液胶体渗透压减轻组织水肿；晶体的分子小，其溶液在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡有重要作用，可有效纠正体内的水、电解质失调。术后4 h评估患者心、肾功能好转尿量增多逐渐增加晶胶比。间断给予利尿剂，密切观察尿量及颜色，维持出入量。

3.5 免疫抑制类药物用药护理 除补液维持内环境稳定外，患者使用目前国内外最常用的方案是以钙神经蛋白抑制剂 （CNI）为基础的三联免疫抑制方案，即激素、骁悉、FK506三联免疫抑制治疗[4]。免疫抑制剂必须准时、按量服药，以免影响药物的血药浓度，并且要根据血药浓度及时调整药物剂量，患者用药后无精神萎靡、皮肤瘙痒、嗜睡等异常情况，于第3日精神兴奋、睡眠周期紊乱，ICDSC评分为2分，遵医嘱对症治疗和调整用药，症状得以缓解。定期检测血药浓度，减少肾毒性及副作用的同时取得了很好的免疫抑制作用。护士掌握各种药物的作用及不良反应，用药注意事项，职责分明，合理分工，严格交接班，以保证药物的有效性。

3.6 饮食护理 患者术后第1日试饮水无不适症状后给予流质饮食，加适量低脂肪高蛋白营养液，少食多餐，给予胃动力药促进胃肠功能恢复。术后第3日患者胃肠功能恢复良好以软食易消化为主。

3.7 预防感染 患者免疫抑制状态抵抗力低下，感染高风险，采取以下措施预防患者感染：层流病房专人看护，床旁隔离防止交叉感染；医护人员绝对规范手卫生；抗感染治疗。各项治疗如吸痰、输液、采血、换药等严格执行无菌操作。患者每日2%洗必泰全身擦浴降低导管相关性感染风险[5，6]，口腔护理，床单位保持干净整洁，每日床单位有效氯消毒液擦拭。筛选并减少探视人员，做好肺部护理预防呼吸道感染。患者无感染于术后24日出院。

4 小结

心肾联合移植术手术难度高，创伤大，患者免疫抑制状态易感染，为保证患者顺利康复对围手术期的护理有更高的要求。必须加强监护，认真记录出入量，做好液体护理，加强患者各管道的护理及肺部护理。认真观察患者用药反应，认真记录及时处理。认真执行院内感染管理条例，做好消毒隔离工作，注意感染的预防。