从伏邪辨治原发性痛经理论体系初探❋

李绍林，胡 勇，何 伟

(1.陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046； 2. 成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

原发性痛经又称为功能性痛经，是指女性经期或经期前后出现周期性下腹部疼痛，常伴有腰酸或其他不适，严重影响生活质量，但生殖器官和盆腔无器质性病变者[1]。原发性痛经患者多为25岁以下女性，常在初潮后1～2年发病。临床表现为经前或经期出现周期性疼痛，部位为下腹部，可向腰背或大腿内侧放射，一般持续数小时或1～2 d缓解，疼痛剧烈者甚至面色苍白、四肢厥冷、晕厥或虚脱。患者常伴有其他系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、易激惹等，盆腔检查及超声检查皆属正常。原发性痛经属于中医“经期腹痛”“经行腹痛”范畴。目前原发性痛经的发病机制尚不明确，中西医对其病因病机的认识尚未统一，临床治疗虽有一定疗效，但病情易迁延且反复发作。根据自身临床经验，原发性痛经的发病与伏邪有一定的关系，现从中医伏邪理论对原发性痛经进行探讨。

1 原发性痛经从伏邪辨治的依据

所谓伏邪，即是感邪之后内伏于人体，逾时而发病。伏邪的理论本于《黄帝内经》：“春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痎疟，秋伤于湿，冬生咳嗽。[2]”这些都是感受了当令邪气，但没有立即发病，而经过相当长的阶段才发病，所以这类病便属于伏邪发病。而原发性痛经与伏邪之间亦存在密切联系，从其病因病机、发病形式及临床表现上均符合伏邪致病。

1.1 原发性痛经病因病机符合伏邪致病

“邪之所凑，其气必虚”。人体正气不足时，外感因素、情志因素等可导致邪气伏于体内。如赵进喜[3]强调原发性痛经的病因并非是单纯的气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热阻滞、气血不足、肝肾亏虚及冲脉任脉失养来解释，实际上存在伏邪病因。原发性痛经患者常有手术病史，血瘀内留，或曾因月经期、产褥期冒雨涉水受寒受风，或贪凉饮冷，导致寒邪内伏、宿密内伏、胞脉阻结或寒邪内伏、经脉拘挛所致。

1.2 原发性痛经发病形式符合伏邪致病

原发性痛经是在月经前后冲任气血变化较大，正不胜邪时发病，属于“伏邪自发”。外感邪气，或内生病邪，如果治疗不彻底或未经治疗，邪气则会潜伏于体内。平素正邪相当时多不表现症状，但经期及其前后经血下注血海，血海满盈、冲任气血较平时变化急骤，此时机体正气不能正常运行，所藏之伏邪趁机作乱发生痛经。当月经过后，冲任二脉平复，气血渐复，症状也随即消失。

1.3 原发性痛经临床表现符合伏邪致病

原发性痛经病程漫长，周期发作，缠绵难愈，女性随月经周期气血变化明显。在月经来潮之前，气血下注冲任、胞宫，冲气较盛，血海满盈，而原发性痛经的临床表现是随月经周期出现周期性下腹部疼痛，常伴有经行乳房胀痛、烦躁易怒等系列症状，症状多出现在经前1周，经前2～3 d 症状加重，待月经过后症状消失。因此，原发性痛经临床表现符合伏邪致病。

2 从伏邪致病分析原发性痛经

原发性痛经的病因病机有实有虚。实证多为“不通则痛”，因情志抑郁、气滞血瘀，或因受寒、寒凝血瘀，或因盆腔炎、经期感染等，湿热阻滞气血导致痛经。虚证多为“不荣则痛”，可因素体虚弱、房劳、久病、失血等损伤气血，或导致肝肾亏虚、精血不足，冲脉、任脉失养导致痛经。

2.1 正气不足

先天禀赋不足或房劳多产，久病伤精，损伤肾气，精血亏虚；经后血海空虚，冲任、胞宫失于濡养发为痛经。脾胃虚弱，气血生化乏源，或大病久病或大失血后，气血缺乏；经行时经血下泄，冲任气血更虚，胞脉失于濡养故出现痛经。

2.2 伏郁致病

“女子以肝为先天”。《妇科要旨·种子》曰：“经水所以不调者，皆由内有七情之伤、外有六淫之感，或气血偏盛、阴阳相乘所致。[4]”七情内伤，肝气郁结，肝失疏泄，气机失调，气不行血，瘀血阻滞胞宫、冲任；经前、经期气血下注冲任、胞宫则瘀滞更甚，“不通则痛”，经行腹痛。

2.3 伏寒致病

伏寒的形成有遗传和自感两个方面。遗传之伏寒多为先天禀赋不足，命门火衰，内生阴寒，伏于体内；自感之寒为过食寒凉生冷，或经期产后摄生不慎，冒雨涉水，感受寒邪，寒主凝滞，与血搏结，使血液凝滞于胞宫、冲任；经前经期气血下注，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”故出现痛经。如丛慧芳[5]提出伏寒可能为导致本病的关键因素。

2.4 伏瘀致病

瘀血是体内血液停积而形成的病理产物，是导致原发性痛经的关键所在。瘀血多由气虚无力推动血行，或寒邪入络、凝滞血脉，或气机郁滞血行不畅，或感受湿热与血搏结所致。伏瘀则是瘀血伏于体内后形成，若瘀血伏于冲任，胞脉气血运行不畅、不通则痛，故出现经行腹痛。

2.5 伏湿致病

伏湿的形成多来自外感和内生两个途径，外感之伏湿多因气候潮湿、水中作业、涉水淋雨等，令湿邪入侵，伏于体内所致；内生之伏湿的形成，多因喜静少动，素体肥胖，或过食肥甘，嗜烟好酒，内伤脾胃，或情志不舒、气机不畅，导致津液输布不利，聚而成湿，伏于体内而发。伏湿客于冲任与血搏结，致冲任、胞宫气血不畅，“不通则痛”，发为痛经。

3 从伏邪辨治原发性痛经

原发性痛经的形成有正虚和伏邪两个方面，从伏邪辨治原发性痛经须从伏邪致病着手，不仅要顾护正气，也要清除伏邪，并且在临床中避免伏邪发病的诱因，阻断伏邪发病，做到防治并举。

3.1 顾护正气

“正气存内，邪不可干”。正虚是伏邪致病的必要条件。正虚所致原发性痛经，临床多表现为经期或经后小腹隐痛、喜按、月经量少、色淡暗质清稀，伴腰骶酸痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长，或神疲乏力，头晕心悸，面色萎黄，失眠多梦，舌淡、苔薄、脉沉细或细弱。由于肾气不足，经行之后血海空虚，胞宫失于濡养而作痛；或气血不足，血海本虚，经后虚甚，冲任、胞宫失养，不荣则痛，治当益肾或益气养血、调经止痛，多选用何首乌、杜仲、当归、川芎等。何首乌味苦、甘、涩，性微温，归肝、肾经，功可补肝肾，益精血；甘温之杜仲，功能补肝肾、强筋骨；当归味甘辛、性温，归心、脾、肝三经，功可补血调经，为养血之要品；妇科调经要药之川芎活血行气，祛风止痛，在原发性痛经治疗过程中以顾护正气为根本，并贯穿始终。

3.2 清除伏邪

针对原发性痛经的治疗，顾护正气是根本，清除伏邪亦是关键。伏邪的性质不同，治疗也不尽相同，临床上多分气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结辨证施治。

3.2.1 行气活血 气滞血瘀证多表现为经前或经期小腹胀痛拒按，经量少，经行不畅，色紫暗有块，块下痛减；急躁易怒，乳房胀痛，舌紫暗或有瘀点、脉弦或弦涩有力。气血阻滞、运行不畅、不通则痛，治当行气活血止痛，多选用丹参、桃仁、薤白、香附等，丹参味苦性微寒，归心、肝经，能治瘀血阻滞所致各种病证，尤以痛经效佳；桃仁可活血化瘀止痛；薤白行气导滞止痛；香附理气止痛。

3.2.2 温经散寒 寒凝血瘀证多表现为经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，月经延迟，经量少，色暗有血块；畏寒肢冷，面色青白；舌暗苔白、脉沉紧。寒邪客于胞宫，寒性主痛，寒与经血搏结，血行不畅，疼痛更甚，治当温经散寒止痛。用药多选干姜、艾叶等。干姜辛温，功能温经散寒，善温脾胃之阳而除里寒；艾叶辛温，功能散寒止痛，适用于寒邪凝滞胞宫所致痛经，为妇科常用药。

3.2.3 清热除湿 湿热蕴结证多为经前或经期小腹灼痛或胀痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹痛，至经前加剧，经量多或经期长，色暗红，质稠或夹有较多黏液，平素带下量多，黄稠；或伴低热起伏，小便溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。湿热之邪盘踞胞宫，使气血运行失常以致痛经，治当清热除湿止痛。临床上多用川楝子、薏苡仁、益母草等。薏苡仁甘淡微寒，功可利湿健脾；苦寒之川楝子能除湿热、清肝火、行气止痛；益母草可活血调经，化瘀止痛。

3.3 防治并举

伏邪具有“动态变化性”“时间性”“空间性”“隐匿性”以及“自我积聚性”和“潜证导向性”等特征，伏邪理论被近现代医家广泛用于内伤杂病的诊治[6]。原发性痛经起病慢，早期临床症状、体征不明显，伏邪藏于体内伺机而发，病情易反复，具有迁延性。正气亏虚不能胜邪，是伏邪致病的前提。新感六淫引动伏邪，亦是伏邪致病的关键因素。因此治疗原发性痛经不仅要扶正祛邪，避免诱因、阻断伏邪发病也是预防本病的关键因素，做到防治并重。如在经前1周忌大寒大凉饮食、辛辣刺激之品，夏天不宜喝冷饮等。中医自古以来就重视治未病，从“治未病”的角度深入研究伏邪理论，在原发性痛经的临床治疗中充分利用中医学“未病先防，防治结合”的理论，将会极大地拓宽中医临床诊治思路。

4 典型病案

刘某，女，20岁，未婚，学生。主诉月经初潮14岁，经期规则，经行下腹胀痛，不影响正常生活学习。2年前适值行经淋雨被风受寒，当天经水骤停，腹痛较甚，以后逐月加重。近几个月来经行痛剧，上吐下泄，时伴昏厥。就诊时正值经行第1天，小腹冷痛拒按，得热痛减，经量少，色暗有血块；面色苍白，手足厥冷，额头冷汗滚流，言语呻吟不清，舌暗苔白、脉沉紧。治宜温经散寒、行血调经、祛瘀止痛。方药：干姜10 g，艾叶10 g，炒当归12 g，川芎15 g，附子6 g，吴茱萸6 g，红花9 g，制没药9 g，延胡索9 g，炙甘草6 g，肉桂3 g，水煎服7剂。寒邪客于胞宫，寒性主痛，伏寒与经血搏结血行不畅，疼痛更甚，治当温经散寒止痛。方中干姜辛温，功能温经散寒，善温脾胃之阳而除里寒，适用于脘腹冷痛、呕吐泄泻；艾叶辛温，功能散寒止痛，适用于虚寒型的月经不调、腹痛等症，为妇科常用药；当归补血调经、活血止痛，以养血为主；川芎辛温香窜，行气活血，祛风止痛，以行气为要；附子性温味辛，功能回阳救逆、温阳祛寒止痛；吴茱萸温中散寒、下气止痛；红花活血通经、散瘀止痛；没药善化瘀以理血；延胡索辛苦温，可活血利气止痛；肉桂亦能散寒止痛，活血痛经；炙甘草可调和诸药。全方共奏温经散寒、行血止痛之功，适用于寒湿之邪凝滞胞宫所致痛经。在临床上有一位原发性痛经患者，多年痛经剧痛难忍，严重影响生活和学习，常伴吐泻、四肢厥冷、冷汗淋漓，首次治疗用血府逐瘀汤加味治疗效果不甚明显，后询问其有经期受寒病史，针对沉寒痛冷内伏，换用温经汤加味，于经前1周开始服药，投药即效，疼痛症状明显改善。因此，在治疗原发性痛经时一定要重视宿病、沉寒伏邪是否存在。

5 结语

原发性痛经是临床妇科常见病，病情反复，缠绵难愈，且其病因病机仍不明确，而治疗效果往往不尽如人意。从“伏邪”的角度来理解原发性痛经的病因病机，多与正虚、伏郁、伏寒、伏瘀、伏湿等有关，以此更能切合原发性痛经的发病形式及临床表现。因此，笔者曾提出原发性痛经存在“伏邪入络”机制的假说，认为伏邪蕴积胞宫，留于冲任，是原发性痛经发生的关键要素[7]。临床治疗原发性痛经要充分重视伏邪，既要顾护正气来扶正培本，又须用行气活血、温经散寒、清热除湿等治疗方法清除伏邪。同时防治结合，避免诱因，阻断伏邪发病，降低复发率。伏邪理论对原发性痛经的预防和治疗有着重要的临床指导价值，为改善其临床治疗效果提供了新思路。

[1] 丰有吉. 妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002:330.

[2] 黄帝内经译注[M]. 姚春鹏, 姚丹，译注.北京:北京联合出版公司, 2015:66.

[3] 赵进喜. 伏气发病学说对中医现代临床的重要启示[J]. 中国中医药现代远程教育,2006,4(7):33-35.

[4] 陈修园. 女科要旨[M]. 北京:中国中医药出版社,2007:17.

[5] 侯玉. 基于伏寒理论探讨原发性痛经的“因”“机”“证”“治”[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学,2013.

[6] 赵明芬,安冬青,汪建萍. 试论伏邪理论的源流及发展[J]. 中医杂志,2016,57(3):189-192.

[7] 李绍林,何伟,胡勇. 基于伏邪入络探讨原发性痛经的发生机制及治疗[J]. 世界中西医结合杂志,2017,12(6):741-743.