杨国华治疗室性期前收缩用药经验

王东芳，李金宝，张辰浩，张靖琨，胡传国，杨国华

(1. 中国中医科学院研究生院，北京 100102； 2. 中国中医科学院望京医院急诊科，北京 100102； 3. 陕西省汉中市中心医院，陕西 汉中 723100； 4. 新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐 830001； 5.中国中医科学院望京医院，北京 100102)

室性期前收缩(premature ventricular contraction PVC)也称室性早搏，是指希氏束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩[1]。中医称为心悸，指病人自觉心中悸动、惊惕不安甚则不能自主的一种病证，轻为惊悸，持续发作较重为怔忡。目前尚无研究验证的有效药物治疗无结构性心脏病室早，疗效风险和收益并不清楚。而治疗药物(β受体阻滞剂和钙拮抗剂)中，用药种类和剂量评估需斟酌，仅有10%～15%的患者室早抑制率>90%，并可能增加合并严重结构性心脏病患者的死亡率[2]。中医可根据患者的临床表现进行辨证施治，因人制宜，规避服用抗心律失常药物的不良风险，在治疗室性期前收缩方面具有显著优势。杨国华教授是全国第六批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，师从全国名老中医专家施奠邦教授，从事中医教学、科研和临床工作数十载，根据中医辨证思想治疗心血管系统疾病、呼吸系统疾病、心身疾病等见解独到，疗效确切，经验丰富。现将其治疗室性期前收缩疗效显著的处方进行整理筛选，从药物功效、性味归纳总结遣方用药特色，以飨同道。

1 资料收集

1.1 处方来源

选取2015年1月至2017年11月期间中国中医科学院望京医院心血管专家门诊室性期前收缩患者处方为研究对象，共筛选疗效为有效和显效的35例患者用方，且从首诊方到复诊至少在3次以上者，共录入91方加以统计。

1.2 诊断标准

符合西医诊断标准结合临床症状，体征以及心电图、动态心电图等，参照《实用内科学》[3]：心慌，心脏停跳感或胸壁撞击感，伴有胸闷、头晕、乏力等，心脏听诊可闻及提前出现的心搏，S1增强伴随长间歇。心电图示提早出现QRS-T波群，QRS波宽大畸形，粗钝或有切迹，继发性T波改变，QRS波前无异位P波。室性期前收缩Lown分级≥2级≤4B级。中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南》[4]和《中医内科学》[5]：门诊患者主诉有心慌伴诱因，或不能自主，阵发或持续不解。伴随症状可见胸闷、气短、乏力、头晕、心烦、失眠等，脉象可见数、促、结、代、沉、迟、缓等。

1.3 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定：显效：心悸症状消失，动态心电图明显改善，室性期前收缩次数较治疗前减少90%以上；有效：心悸症状大部分消失，动态心电图有所改善，室性期前收缩次数较前减少50%以上；无效：心悸症状无变化或加重，动态心电图检查室性期前收缩次数减少小于50%，无变化或加重。

2 统计学方法

参照国家药典委员会编著的《中华人民共和国药典》(2015版)[7]和《中药学》[8]，统一中药名称和功效、药性、药味，其中药性、药味每出现一次为一个统计单位，多者分别统计，录入Excel表格，应用频数统计分析方法描述。共计用药94种，用药总频次为1321次。应用频率计算=中药应用次数/中药用药总次数。

3 结果

3.1 单味药使用统计

表1显示，91首处方中共计用药94种，药物总频次为1321次，将出现频次≥10次的药物作为高频药物，共计28味依次为北沙参、丹参、茯苓、枳壳、黄连、生龙齿、五味子、党参、苦参、苦楝皮等。

表1 高频药物的分布结果(频次≥10次)

3.2 高频药物的功效分布

表2显示，94种中药按功效分类共计16种，其中高频药物的功效分类为12种，出现频次共计1111次。其中补虚药和清热药最多，其次为止血药、化湿药、理气药和安神药，共占总频次的80.55%。

表2 高频药物功效分布

3.3 高频药物的药性分布

表3显示，统计药物药性分别为寒、热、温、凉、平，高频药物四气种类为4种，药物使用频次为1145次，分别为寒、温、平、凉，前两位为寒、温，占总频次的72.05%。

表3 高频药物四气分布

3.4 高频药物的药味分布统计

表4显示，统计药物药味分为酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩7种，高频药物药味种类7种，药物使用频次1900次，由高到低依次为苦味、甘味、酸味，占总频次的78.42%。

表4 高频药物药味分布

表5、6显示，其中苦味药用药所占比例较高为北沙参、丹参、枳壳、黄连、苦参、苦楝皮。录入过程中单味药药味为微苦、苦均归为苦味，北沙参性味微苦，其余5药标注为苦。甘味药用药所占比例较高的有茯苓、北沙参、生龙齿等。

表5 苦味药分布

4 讨论

中医认为，心悸的病理性质分虚实两端，虚者为气、血、阴、阳的亏损，实者为痰火、水饮、血瘀等，多以虚实错杂出现。心主血脉，血液的正常运行依赖心气的充沛、血液的充盈和脉道的通利。脉为血之府，心气虚则无力鼓动脉道，气血艰涩难行，气血瘀滞，脉道受阻。心主神志，以血为养，血者神气也，心血亏虚则发为悸动，或伴随失眠、多梦、精神委顿等。《丹溪心法》云：人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。气血不利则病水，发为痰浊、水湿，气血亏虚日久致心阳亏虚，水停心下，上逆为悸，或阴虚生热，虚火扰神。此外，脉道不充，瘀血留滞，亦可发为瘀血、痰热、水湿等。根据上述统计结果，结合跟师病例讨论总结以下几点。

表6 甘味药分布比较

4.1 补虚为主，补气为先

杨国华认为，室性期前收缩患者多为气阴亏虚，心失所养，发为悸动。经统计，方中用药多以补虚药为主，认为患者久病气血亏虚，脏腑虚弱，故多用补虚药，尤以补气药达到补益平衡气血、调和阴阳的目的。选药喜用参类，气虚乏力者多用党参或加生晒参、黄芪，使气帅血行，气充血生。用方重视气阴双补，选用太子参、北沙参等。心脏病患者大便以通畅为顺，多选玄参润肠通便，伴阴虚者加用麦冬、天冬等，合方中五味子、人参组成生脉饮。治疗过程中时刻注意患者的气血阴阳变化，调整用药加减和剂量。选药注重药性平和，统计方中药性以寒药、温药为主，极少应用苦寒、辛热药物，目的是防止补虚之时而伤正气。

统计中清热药占第二位，原因有二，一为患者虚火内扰，加清热药清心、肝胆、肾等火热，一为患者发为火热毒邪，或复诊中因体虚发为外感，则加用清热药物，如金银花、连翘、栀子等。

4.2 调和气血，安神定悸

统计中止血药占第三位，是由于药物功效分类中无养血药，又未将补血药单独列出，故以统计图表描述作为参考，更需针对实际用方。杨国华指出此处应为养血和血药占多数，患者多见气虚血瘀，应调和气血，选用丹参、三七、白芍、川芎等以养血和血、化瘀生新。调和气血同时加用理气药和化湿药，选用枳壳宽胸畅膈、理气化痰，改善患者胸闷、气短的症状。部分患者因频繁发作室早可导致焦虑、失眠，从而恶性循环，使发病更为频繁；茯苓甘淡利水、健脾宁心，三效具备补药中平和之性，合安神药生龙齿改善心悸患者失眠、心烦、情绪紧张等症状；收涩药五味子合麦冬及参类药物同用酸甘化阴、补益肝肾、宁心安神，改善患者口干、出汗的症状。

4.3 苦味入心定悸，酸甘养肝健脾

杨国华用药注重药物性味，以苦味药和甘味药多见。《素问5至真要大论》：“夫五味入胃，各归所喜攻，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”苦味药通常药性寒凉，用以燥湿清热，但其指出，此处苦味药取其味而不用其性，取苦味入心，泻火存阴，常用黄连、苦楝皮、苦参等治疗快速性心律失常。尤其用于室早频发的患者，以四参养心汤合苦味药坚阴，定惊悸平心律疗效显著，用量一般为6～10 g。治疗中常根据病情兼顾它脏养心定悸，改善患者情绪焦虑、急躁易怒、纳食少、运化不利、睡眠多梦和早醒等症状。酸可养肝，甘味健脾，心肝同治，心脾同调。方中有黄连时加肉桂合交泰丸交通心肾，改善失眠。

综上所述，杨国华治疗室性期前收缩用药以益气养阴、宁心定悸为主，注重补益气血，理气和血，用药平和、养心的同时注重安神定志，善用苦味药取其味令早搏消失。

5 典型病案

患者，男，79岁，2015年1月28日初诊：主诉心律不齐6年，近1个月心慌加重。平素劳累或紧张时多发，伴有气短、胸闷、全身乏力、头晕。动态心电图示窦性心律、偶发房性期前收缩和短阵房性心动过速，频发室性期前收缩。室性早搏31755次占总搏34%，短阵室性心动过速3次，成对室性早搏8885次，室性二联律1019阵，室性三联律23阵，ST-T段改变。症见乏力、胸闷气短、畏寒、双下肢发凉，偶有头晕、口苦口干、纳食可、眠安、大便略干等。既往高血压病史10年，血压155/70mmHg，现口服盐酸普罗帕酮片、拉西地平片。心电图示室性早搏，电轴右偏，心率93bpm。舌淡、苔白腻、脉浮滑而数。诊断心悸，证属气阴亏虚，治以益气养阴、宁心定悸。四参养心汤加减：党参12 g，沙参20 g，丹参30 g，苦参10 g，枳壳12 g，五味子6 g，茯苓20 g，生龙齿(先煎)30 g，黄连6 g，苦楝皮8 g，白芍10 g，柴胡12 g，苍白术各8 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分温服各1次。2015年2月4日二诊：心慌、胸闷、气短诸症减轻，紧张时感觉心慌明显偶有头晕，右上臂偶有放射性窜麻，无明显疼痛，右手内侧麻木，畏寒，眠安，纳食可，二便调。血压140/60mmHg，心电图示室性早搏，ST段轻度改变，心率91bpm。脉弦滑而略数有结代，舌边略红，苔薄白而腻。上方苍白术各加10 g，加钩藤10 g(后下)，天麻10 g，7剂服法同前。2015年2月11日三诊：服药后心悸明显缓解，乏力减轻， 继续服药。2015年3月18日动态心电图示室性早搏321次，其中321次单发室早，未见成对。5阵室上性三联律，室上性早搏100次，其中67次单发室上早搏，3次成对室上性早搏和3阵室上性心动过速，日间阵发性窦缓、HRV(心率变异性)在正常范围。患者未诉明显心慌，略感乏力、气短。继续服药以巩固疗效，病情偶有反复，但较前大为改善，2016年11月10日查动态心电图示平均心率68bpm，最小心率55bpm，最大心率是112bpm，室性早搏73次占总心搏小于1%，室速0阵，成对室早0阵，室性二联律和室性三联律0次，室上性早搏0次，室上速0次，室上性二联律和三联律0次。心电图示窦性心律，偶发室性期前收缩，ST段改变，心率73bpm。

结语：四气五味是药物性能的重要标志，药物性味均是建立在其功效基础上，总结性味功效是临证立法和遣方用药的重要依据[9]。室性期前收缩发病症状个体差异大，病程较长，通过研究杨国华用药特色，总结其经验用药，将整体疗效发挥最大，对中医进行个体化治疗室性期前收缩具有重要的指导作用。患者症状的逐步改善，也降低其心理负担，从而更有利于康复。

[1] 中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2016,30(4):283-286.

[2] STEC S, SIKORSKA A, ZABORSKA B, et al.Benign symptomatic premature ventricular complexes：short-and long-term efficacy of antiarrhythmic drugs and radiofrequency ablation[J].Kardiol Pol,2012,70(4):351.

[3] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013.

[4] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分) [M].北京:中国中医药出版社,2014:55-57.

[5] 周仲瑛.中医内科学 [M].2版.北京:中国中医药出版社,2015.

[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[7] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京:中国医药科技出版社,2015.

[8] 高学敏.中药学(2012版) [M].北京:中国中医药出版社,2012.

[9] 张铁军,刘昌孝.中药五味药性理论辨识及其化学生物学实质表征路径[J].中草药,2015,46(1):1-6.