从“风痰瘀毒”论治三阴性乳腺癌❋

张 帅，刘 胜

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

“三阴性乳腺癌”(triple negative breast cancer,TNBC)这个概念在2005年被首次提出[1]，定义为雌激素受体(estrogen receptor，ER)阴性，孕激素受体(progestrone receptor，PR)阴性，人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)阴性或荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测基因无扩增的乳腺癌亚型。与其他分子类型的乳腺癌相比较，TNBC有不适用于内分泌治疗和靶向治疗且对化疗敏感，但化疗后易复发、肿瘤体积更大，组织学分级更高、淋巴结转移更多、术后3年内更易复发转移、无病生存期短、死亡率高、年轻人所占比例更高等特点[2-5]。而与其他乳腺癌亚型易向肺、骨、肝转移较少向脑转移不同的是，三阴性乳腺癌更易向肺和脑转移。中医认为，乳腺癌的主要病机为“痰毒瘀结”，而复发转移源于“余毒旁窜”[6]。TNBC作为一种特殊亚型的乳腺癌，其病因病机是否与其他乳腺癌有不同之处，现试论如下。

1 脾肾两虚，痰瘀内生

痰有狭义之痰和广义之痰，有“有形之痰”和“无形之痰”。狭义之痰即为呼吸道分泌之痰，广义之痰则为水血津液气化失常之病理产物。有形之痰是机体的代谢产物，或表现为咳出之痰，或表现为体表包块聚集之痰；而无形之痰是以对有形之痰的观察和认识为基础，进而对相关证候、病证及其病因病机等的抽象概括和指代。乳腺癌因“捻之内如山岩”(《疮疡经验全书》)，故中医称之为乳岩。《灵枢·刺节真邪》有云:“津液留之……凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”故可知乳岩(乳腺癌)属广义之痰、有形之痰范畴。

“痰”的形成主要源于五脏功能失调，气化失常，津液代谢紊乱，也与先天禀赋有关。元·王珪结合亲身体会曾提出：“素禀痰证”“素抱痰疾”之说，认为痰与遗传有关，而有乳腺癌家族史的女性其患病风险是无家族史女性的2～4倍，说明遗传之“痰”可能是乳腺癌发病的一个病理因素，但痰的形成主要责之于脾肾二脏。

“脾为生痰之源”，脾虚则水谷精微运化失常，津液不化而痰湿内生。《景岳全书·杂证漠》说:“盖痰涎之化，本由水谷，果使脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰……此其故，正以元气不能运化，愈虚则痰愈盛也。”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”(《素问·水热穴论》)。肾阳虚衰，津液不得温煦，蒸化不利，津液停留而为湿，肾阴虚生火、炼液为痰。《医贯》云：“肾虚不能治水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰。”痰生愈久留而不去，熬汁取膏化生为浊。

脾肾亏虚，化气乏源，则阳气鼓动无力，痰浊属有形实邪，不仅会阻塞脉络亦会阻滞气机。气为血之帅，气虚加气滞致使血流不畅久而成瘀；“脾为后天之本”，后天化血乏源，脉管不充则血停；肾阴亏虚而致阴虚内热，虚热灼津使血液黏滞不畅而形成血瘀。

2 六淫七情，痰瘀生毒

按陈无择意，诸多病因无外乎外因、内因和不内外因三端，而乳腺癌多因“六淫伏毒”和“七情郁毒”而起[6]。毒者，过也，偏也，即便是生理所需若是超过人体承受能力也为毒。乳核与乳岩均可因痰而起，但不同的是乳岩有无限增殖的特点，因此乳岩之痰为有毒之痰，正是毒邪赋予其无限增殖的能力。痰有形，毒无形，痰是毒的载体，毒是痰在乳岩中的主要表现。痰成形，毒赋性，其毒有无限增殖性、侵袭性、难治性和流窜性。素有痰浊之妇，受六淫七情之害则癌毒内生以成乳岩。

3 痰毒瘀结，内风又起

痰的形成是一个逐渐蓄积的过程，日久不化，往往易久留而成浊，故又称其为“痰浊”，其具有黏滞难去的特性，与“瘀血”胶结在一起成痰毒瘀胶结之态，使其更加难以去除。乳腺癌在手术、放化疗等治疗后，其肿瘤细胞仍不能祛除殆尽，某些亚型的乳腺癌可继续使用内分泌治疗和靶向治疗来控制肿瘤细胞，而三阴性乳腺癌却不适用于内分泌治疗或靶向治疗，因此较其他亚型来讲其癌毒更加顽固更加难以去除。此外，三阴性乳腺癌在治疗后易于复发也是痰浊致病历久难愈的特性。

其人本为脾肾亏虚之体，化血乏源，又加手术化疗等治疗的戕伐，耗伤营血，血不荣络则虚风内动；肾阴亏虚，加之放疗燔灼使之阴气大伤，失其凉润柔和之能，则阴虚风动；营血耗伤，阴虚于下，下虚上实，阴不制阳，致使阴虚阳亢，肝阳化风；患病之躯，患得患失，惶惶不可终日，久之肝气郁结，郁久化火生风，是为“五志之极皆为火，火焰升腾则为风动”(《中风斠诠》)。

4 风挟痰毒，复发转移

风为百病之长，常挟他邪致病，风善行，故其可挟痰毒流窜全身，“上至巅顶，下至涌泉，随气升降周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰毒不除，内风不息，则风挟痰毒流窜全身，流窜于肺为肺转移，流窜于肝为肝转移，流窜于脑为脑转移。与其他类型的乳腺癌相比，三阴性乳腺癌更易转移到肺和脑且其发生转移的时间更早，这也与风数变的特点相符。

肺为华盖，故水之上源，负责将脾上输的津液精微输布周身，外而皮肤，内而腠理。脾为肺之母，母虚则子弱；脾升清滋肺，肺肃降导浊，若脾虚生湿、清阳不升则肺失宣发肃降，上焦如雾凝而成痰，“为储痰之器”。虚则生痰，弱则受邪。“风邪上受，首先犯肺”，风挟痰毒随气血循经周行全身，同气相求，则肺先受之，因此肺是乳腺癌转移的最常见部位。

“三百六十五络皆上归于头”(《备急千金要方》)。脑为神明之所，人身至阳之处，清明之府，不容他邪侵犯。脑又为髓海，而肾藏精主骨生髓，肾虚则髓海不充。风为阳邪易袭阳位，又因高颠之上非风不可达，加之痰有秽浊黏腻之性易蒙清窍，若风挟痰毒上行，又逢肾虚脑海空虚，虚不受邪，则“受邪则死不可治”(《证治准绳》)。

5 补肾健脾，化痰解毒，活血息风

综上所述，可知三阴性乳腺癌的主要病机是脾肾亏虚，风痰瘀毒。机体在各种致病因子的作用下，脾肾受损，气虚阴亏，致使痰瘀内生，久而生毒，因虚致实，伐实伤正，内风渐起，终成“风痰瘀毒”之态。据此三阴性乳腺癌治以补肾健脾、化浊解毒、活血息风。临床上多用龙葵、半枝莲、石见穿、蛇六谷、山慈菇等具有清热解毒、化浊散结的药物以祛除其痰毒，虑其痰毒易与瘀相胶结，而内风又是复发转移的推动力量，“治风先治血，血行风自灭”，因此临床习用莪术、全蝎、蜈蚣、天龙等活血破血之药，且虫类药有搜剔息风之效，一举两得。四君子党参、炒白术、茯苓能健脾化湿，仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天能温补肾阳而不燥、助阳化湿，南沙参、枸杞子滋养补肾，诸药合用补肾健脾，杜其生痰之源，使毒无所附则抗癌解毒之药能直捣病所。

6 讨论

随着内分泌治疗和靶向治疗的日趋成熟，乳腺癌的无进展生存期和总生存期已有较大提高，而三阴性乳腺癌因不适用于上述治疗而止步不前。有研究显示，三阴性乳腺癌的5年无病生存率比非三阴性乳腺癌低10%左右[3]，因此三阴性乳腺癌是当前乳腺癌研究最火热的领域之一。因化疗后已无“药”可用，因此中国的一部分患者会寻求中医药治疗，有学者观察到辨证服用中药确实能提高患者的无进展生存期[7]。

目前多认为痰毒瘀结是乳腺癌的核心病机[6]，然而三阴性乳腺癌的临床表现明显有别于其他亚型的乳腺癌。基于其特性笔者认为，在痰毒瘀结的基础上痰毒是其复发转移的主要病理因素，而内风是复发转移的主要推动因素。患者素有脾肾亏虚、运化失常、痰瘀内生，在此基础上六淫七情诱发癌毒发为三阴性乳腺癌，如失治误治或者疗效欠佳，癌毒未除，内风又起，风挟痰毒流窜，停留之处即是转移之处。痰毒留与此又会引起血瘀痰凝毒聚之痰毒瘀结之态，形成恶性循环，这也是临床治疗的难点和重点。基于此，临证治以健脾益肾、化痰解毒、活血息风以杜其源、化其浊、解其毒、活其血、息其风。有鉴与此，我课题组正在进行一项多中心的随机双盲对照研究，以期验证中医药抗三阴性乳腺癌术后复发转移的疗效性和安全性。

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