养心氏片治疗心力衰竭疗效的Meta分析

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心力衰竭指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和(或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，多见于器质性心脏病。主要表现为活动耐量降低，出现不同程度心悸、气短、乏力以及水肿等，已逐渐成为21世纪最重要的心血管病症之一。目前临床西药治疗心力衰竭主要以利尿、扩血管及强心为主，但其预后改善情况不一，中西医结合治疗心力衰竭经过多年的进展，取得了良好的临床疗效。养心氏片由黄芪、灵芝、党参、丹参、葛根、地黄、当归、淫羊藿、炙延胡索、山楂、炙甘草等13味中药组成，近年来在临床上广泛用于治疗心力衰竭，并取得了良好的临床疗效，但其治疗心力衰竭的系统评价未见报道。本研究采用Meta分析的方法，通过检索1996年1月—2017年7月国内外已发表的养心氏片治疗心力衰竭的相关文献，以评估养心氏片治疗心力衰竭的临床疗效，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究类型 纳入养心氏片治疗心力衰竭的随机对照试验(RCT)，对照组给予心力衰竭常规药物治疗，治疗组在常规治疗的基础上联用养心氏片(青岛国风药业股份有限公司)口服，每次3片～4片，3次/日。

1.2 研究对象 各种原因引起的心力衰竭。

1.3 干预措施 对照组给予心力衰竭常规药物治疗：包括β受体阻断剂、利尿剂、血管紧张素转换抑制剂、洋地黄等常规药物进行治疗；治疗组在对照组常规治疗的基础上加用养心氏片。

1.4 纳入标准 纳入包含临床有效率、左心室射血分数、6 min步行距离为观察指标的养心氏片治疗心力衰竭的随机对照试验。

1.5 排除标准 ①综述、动物实验、个案及经验报道；②单纯描述性研究，无对照的临床试验；③重复发表的文献或数据不详文献；④采用其他方法诊断标准及疗效评价指标。

1.6 文献检索 计算机检索中国知网数据库、万方数据库、重庆维普全文数据库(VIP)及PubMed数据库1996年1月—2017年7月公开发表的与养心氏片治疗心力衰竭相关的临床试验，并辅以手工检索相关资料及论文参考文献。中文检索词：养心氏片、心力衰竭；英文检索词：YangXinShi；YangXinShi tablets；YangXinShiPian；heart failure。

1.7 资料提取 由两名评价员独立按照事先设计的表格提取符合纳入标准的文献资料，当意见不一致时通过讨论协商或向相关专家咨询解决。

1.8 质量评价 采用Jadad量表对纳入文献逐个进行质量评价，评价内容：①是否采用了正确的随机方法；②是否采用了分配隐藏；③是否采用盲法；④是否对退出或失访进行说明。

1.9 统计学处理 采用stata14统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)表示。异质性检验采用卡方检验和I2检验。若P>0.1，I2<50%，则认为各研究间统计学异质性较小，选用固定效应模型进行Meta分析。如果P<0.1，I2≥50%，则认为多个同类型的研究具有异质性，选用随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图及Begg’s Test检验是否存在发表偏倚，如P<0.05代表所纳入的文献存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果 检索出文献15篇，经进一步阅读全文后排除重复文献及按照排除标准和结局指标排除后，最终纳入11篇RCT文献，均为中文文献。

2.2 纳入文献的一般特征和文献质量评价

2.2.1 一般特征 11篇文献中RCT均采用养心氏片为干预手段，治疗剂量多为每次2片～4片，每日3次，其中1篇文献治疗剂量为2片/次，8篇文献治疗剂量为3片/次，2篇文献治疗剂量为4片/次；疗程为1个月～12个月，其中5篇文献为1个月，2篇文献为3个月，1篇文献为4个月，2篇文献为6个月，1篇文献为12个月；1篇文献治疗组采用养心氏片单独用药，10篇文献治疗组在对照组常规治疗的基础上加用养心氏片进行联合用药。10篇文献均采用了临床疗效作为评价指标，8篇采用了左心室射血分数作为评价指标，5篇采用了6 min步行距离作为评价指标。详见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.2.2 质量评价 11篇文献均提及“随机分组”，但只有6篇说明了随机序列的产生方法，其中一篇提及失访、退出的病例；所有文献均未提及是否使用盲法，研究地点均在中国。11篇文献中Jadad评分1篇为3分，3篇为2分，7篇为1分。详见表2。

表2 纳入研究文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 养心氏片组与常规治疗组临床有效率的比较 共纳入10个RCT，共1 149例病人，各研究结果未见统计学异质性(P>0.1，I2=0.0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组养心氏片总有效率为89.5%(522/583)，对照组为71.9%(407/566)，养心氏片组在治疗心力衰竭临床有效率方面优于常规治疗组，OR=3.47，95%CI[2.50，4.82]，P<0.01。详见图1。

图1两组临床有效率比较的森林图

2.3.2 养心氏片组与常规治疗组左心室射血分数的比较 共纳入8个RCT，共857例病人，各研究结果有统计学异质性(P<0.1，I2=90.0%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示均数差合并效应量加权均数差(WMD)为6.22，95% CI[5.38，7.06]，Z值为14.54(P<0.001)，差异有统计学意义，说明养心氏片组在提高左心室射血分数方面优于常规治疗组。详见图2。

图2两组左心室射血分数比较的森林图

2.3.3 养心氏片组与常规治疗组6 min步行距离的比较 共纳入5个RCT，共518例病人，各研究结果未见统计学异质性(P>0.1，I2=0.0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示均数差合并效应量WMD=46.39，95% CI为[37.28，55.50]，Z值为9.98(P<0.001)，差异有统计学意义，说明养心氏片组在增加6 min步行距离方面优于常规治疗组。详见图3。

图3两组6 min步行距离比较的森林图

2.3.4 发表偏倚评价 对临床有效率Meta分析结果

进行偏倚漏斗图分析(见图4)。漏斗图分析结果显示左右不对称，Begg’ Test显示P=0.04，提示可能存在发表偏倚。

图4漏斗图(临床疗效)

3 讨 论

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。欧美流行病学数据显示成人心衰患病率为1%～2%，中国心血管病报告2016指出：我国心血管病患病人数逐年增加，死亡率居首位，高于肿瘤和其他疾病，心力衰竭发病率约为1.5%，心力衰竭患病率随年龄增加而显著上升[12]。

心力衰竭主要表现为活动耐量降低和液体潴留等，临床主要表现为心悸、气短、乏力以及水肿等症状。中医学将其主要归属于“喘证”“水肿”“心悸”等范畴，关于其病机的认识目前逐渐趋向一致，认为是由于心气、心阳虚衰，瘀血、痰饮、水饮等病理产物积聚所致。陈可冀院士将其概括为“虚”“瘀”“水”三个方面，认为三者互为影响，互为因果[13]。陈可冀院士临床治疗充血性心力衰竭，倡导益气温阳利水、活血化瘀，突出活血化瘀治法，认为血不利则为水。充血性心力衰竭病人水液滞留多因血脉不利所致，故欲利其水，应首先扶其正气，利其血脉，血脉调和则水道调畅。目前在临床治疗方面，新型利尿剂以及超滤治疗明显改善了病人水钠潴留的情况，而随之带来了病人机体内环境的紊乱，气阴的耗伤，此时，适当合用温阳益气，活血化瘀，通脉止痛的中药，可以收到不错的临床效果。养心氏片是由黄芪、丹参、党参、人参、当归、山楂、葛根、延胡索(炙)、灵芝、地黄等多种中药组成。方中黄芪补气化阳从而使气旺血充、血运流畅；党参、灵芝补中益气，用于气短、心悸；丹参、葛根、山楂养血活血、通脉祛瘀，用于血瘀胸闷；配延胡索行气止痛；地黄滋养阴血，用于心悸、血虚眩晕。诸药配伍进而达到“温阳益气，活血止痛”的目的，从而改善气短、心悸、乏力等症状。现代药理学研究显示：养心氏片具有降低血液中内皮素水平，提高一氧化氮水平，扩张冠状动脉，改善心肌缺血，增强心肌抗缺血能力，降低心肌氧耗量，改善心肌营养状态等作用[14]。

本研究对11项养心氏片治疗心力衰竭的RCT进行Meta分析，结果显示与常规治疗组比较，联用养心氏片在治疗心力衰竭时可以显著提高临床有效率、左心室射血分数及6 min步行距离(P<0.001)，提示在常规治疗的基础上加用养心氏片治疗心力衰竭能够进一步提高疗效。但本研究纳入的文献质量普遍较低且数量有限；同时只有中文文献，可能存在语言偏倚。因此，需要大样本、多中心、合理设计、严格执行的随机对照试验来进一步验证其临床疗效，为临床上应用养心氏片治疗心力衰竭提供可靠依据。

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