冠心病持续房颤二次射频消融术失败后治验1例报道

1 病历资料

病人，男，65岁。主诉：心慌、气短发复发作2年，加重半年。首诊(2017年6月5日)：病人2年前(2015年9月)劳累后出现心慌、气短症状，无汗出、乏力，无胸痛、呼吸困难，到当地医院查心电图示：“心房颤动”，随即到阜外医院住院治疗，给予射频消融治疗后恢复窦性心律，术后10个月房颤复发。于2016年9月到阜外医院再次行射频消融术治疗，术后15 d复发。病人诉当时主管医师告知两次射频消融术失败，不宜行第三次射频消融术，建议行外科迷宫术，但病人拒绝。采用内科药物保守治疗，即口服华法林抗凝，美托洛尔(倍他乐克)控制心室率。首诊时房颤已持续9个月，多次复查心电图皆为房颤(见图1)。近半年病人心慌、气短伴有乏力，活动后尤甚，入睡困难，眠浅，多梦，纳可，大便每日1次或2次，不成形，脉短滑三五不调，舌暗苔白稍腻。

既往史：2007年诊断“冠心病”，前降支狭窄80%并置入支架1枚。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；永久性心房颤动；射频消融术后；稳定型心绞痛；支架植入术后。

中医诊断：心悸，气阴两虚，气陷血瘀。

中医辨证分析：病人首诊主诉“心慌反复发作2年，加重半年”，该病人为老年男性，体形肥胖，嗜食肥甘厚味，脾失健运，气血运化失调，且工作劳累，思虑伤脾，过劳则气血生化不足，心失所养引发心悸，气虚升提无力胸中大气下陷，无力推动气血运行，心失所养，扰乱心神，可见眠差；气虚四肢肌肉失养，可见周身倦怠乏力。舌暗苔白稍腻，脉短滑结代，综合四诊辨病属“心悸”范畴，辨证为“气阴两虚，气陷血瘀”证。中医治则：育阴逐痹，升陷祛瘀。

方药：炙甘草汤合升陷祛瘀汤，组方：炙甘草30 g，红参10 g，生姜15 g， 桂枝15 g，生地40 g，鲜地黄20 g，火麻仁10 g，大枣15 g，麦冬15 g，阿胶12 g，法半夏30 g，炒薏米60 g，黄芪20 g，党参15 g，柴胡10 g，升麻10 g，桔梗10 g，知母15 g，三棱12 g，莪术15 g，益母草30 g，山萸肉15 g。黄酒100 mL泡煎，共7付，每日3次口服。

二诊(2017年6月26日)：病人家住外地，路途遥远，服用7付中药后自觉症状有减轻，按方抓药，又续服14付后心慌症状显著好转，反复检查心电图均为窦性心律(见图2)，自诉堪称“奇迹”。病人仍稍觉乏力，睡眠欠佳，大便日1次，不成形，舌胖大，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉细滑，效不更方在原方的基础上去益母草，加仙鹤草30 g，秦皮10 g，苍术15 g。随访4个月，病人无心慌症状发作，复查心电图仍为窦性心律(见图3)。

图1治疗前心电图示房颤图2服药3周后恢复窦性心律

图3服用中药后复查Holter

2 讨 论

炙甘草汤出于张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。其针对阴阳两虚、心失所养之心悸。方中炙甘草、党参、大枣补益中气、化生气血而为血脉之源，生鲜地、麦冬、阿胶、麻仁补益心血、滋养心阴以直接补充血脉，桂枝、生姜、黄酒通阳气而利血脉。该方经后世发挥，临床上应用于多种心律失常，在临床使用中，史载祥多次强调，应遵仲景之意，原方重用生地，使用中生地用量需大于炙甘草用量，可用至30 g～60 g，如病情需要，还可更大，如有鲜地黄，则疗效更佳。另外在煎煮过程中，原方为“以清酒七升，水八升”煎煮，所以应酌加50 mL～100 mL黄酒泡煎，以利于有效成分溶解。服用亦应遵古法“日三服”，这样方药的疗效才能发挥到极致。升陷祛瘀汤是史载祥教授经验用方，由张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤加味而来，方由柴胡、升麻、桔梗、生黄芪、知母、党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草十味药组成，适用于大气下陷之血瘀证。张锡纯云：方中黄芪补气升气，其性稍热，故以知母之凉润以济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中；党参能培气之本，山萸肉能防气之涣。益母草具有活血、利水之双重作用。于上述补气升陷药中加入三棱、莪术，破血逐瘀，祛瘕消癥。张锡纯称：三棱、莪术性近平和，能治心腹疼痛等血凝气滞之证，若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。故方中黄芪、党参、三棱、莪术合用，则正如张锡纯所言：补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。

现代药理研究显示：炙甘草汤对结扎大鼠左冠状动脉前降支造成的急性心肌缺血诱发大鼠心律失常有明显保护作用，降低室性早搏、室性心动过速及心律失常的总发生率[1]。炙甘草主要活性成分为甘草酸，有对抗乙酰胆碱，增强肾上腺素的强心作用[2]。人参的主要活性成分为人参总皂苷，麦冬为麦冬总皂苷。甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷合用能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，明显延长大鼠离体左心房肌功能不应期，明显抑制肾上腺素诱发大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常。人参大补元气，能调节生理功能，增强机体抗病能力，又能强心，增强心肌收缩力，抗心肌缺血；阿胶能改善微循环，还能抗心肌缺血；麦冬，生地可调整自主神经功能，增强冠状动脉血流量，改善心肌供血情况，对早搏的治疗具有一定的效果。诸药相合，能较好地改善心肌供血及窦房传导功能，增强心肌收缩力，调节心律，起到抗心律失常的作用[3-4]。

3 专家点评

史载祥主任医师分析：心房颤动是指快速无序的颤动波代替了规则有序的心房电活动，从而使心房无序的颤动，进一步失去了心房有效的收缩与舒张。心房颤动是一种常见的心律失常，60岁以上的人有1%出现房颤，随着年龄增长发生率成倍增加。其中无器质性心脏病病人占3%～11%。目前西医治疗房颤主要包括电复律、射频消融、药物复律及控制心室率、抗凝等。射频消融作为一线疗法已经没有争议，短期及中期的随访结果均已证实射频消融对于房颤的节律控制效果优于抗心律失常药物。尽管如此，导管消融房颤的成功率一直都并不理想，尤其在远期疗效方面，近年发表的结果不容乐观。那么有效的中医药治疗，对于改善病人的症状、提高生活质量具有重要的意义。中医治疗心律失常，侧重于整体气血、阴阳、升降调节。老年人房颤多伴有器质性心脏病，如心肌缺血、纤维化、传导系统退行性改变。单一的射频消融成功率低、复发率高。炙甘草汤育阴逐痹，燮理阴阳可从整体调节，但对气陷血瘀略难以顾及，故加以升陷祛瘀往往可获佳效。从卫生经济学角度考虑，射频消融每次费用近9万元，价格不菲，因此“育阴逐痹、升陷祛瘀”是治疗房颤的又一选择。

附注：史载祥，现任卫计委中日友好医院中西医结合主任医师，首席专家，中央保健会诊专家，北京中医药大学教授，中国中医科学院临床博士生导师。第三、四、五、六批全国名老中医药专家师带徒指导老师。首都国医名师。50余年来从未脱离临床一线，擅用经方，尤其在治疗疑难重症方面积累了较丰富的经验。

[1] 连晓媛，陈奇，毕明.炙甘草汤抗心律失常实验研究[J].中药药理与临床，1993，9(6)：1.

[2] 石绍兰.炙甘草汤加减治疗频发室性早搏的疗效分析[J].天津中医，1999，16(6)：7.

[3] 林君平，林晓丹.加减复脉汤治疗早搏167例[J].山东中医杂志，1995，14(4)：156.

[4] 王倩.附芪丹复脉汤治疗病态窦房结综合征35例[J].湖北中医杂志，1999，21(7)：316.