腓骨肌腱脱位的诊断与治疗研究进展

邓恩 郭秦炜

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

1803年，Monteggia等[1]首次报道了一名芭蕾舞蹈演员的腓骨肌腱脱位。在美国，每天有超过23000例的踝关节扭伤，据估计腓骨肌腱脱位占其中的0.3%～0.5%[2]。腓骨肌腱脱位通常发生在滑雪、篮球、滑冰、足球、橄榄球和体操等运动中，会导致局部肿痛，患者的运动能力下降[3]。由于踝关节扭伤更容易导致踝关节外侧副韧带损伤，故腓骨肌腱脱位的漏诊和误诊在临床上很常见。本文从解剖和功能、损伤机制、临床表现、影像学诊断、治疗方法等方面对腓骨肌腱脱位进行系统总结，并介绍最新的研究进展。

1 解剖和功能

腓骨短肌和腓骨长肌起自腓骨外侧，沿腓骨外侧向远端走行，腓骨长肌覆盖部分腓骨短肌。肌腹向下移行为约3～4 cm的肌腱，两肌腱经过外踝后缘的腓骨肌沟处自上而下急转向前，此处成角最大[4]。腓骨短肌腱向前止于第五跖骨基底；腓骨长肌腱绕过足底，斜行向足内侧，止于内侧楔骨和第一跖骨基底部外侧面[4，5]。腓骨肌受腓浅神经支配，收缩时起到踝关节外翻的作用，腓骨长肌腱和胫后肌腱可共同起到维持足弓的作用。

腓骨肌腱在腓骨远端后缘的骨纤维管道中走行。骨纤维管道的前壁是腓骨肌沟，外侧壁是纤维软骨脊和腓骨肌腱上支持带（superior peroneal retinaculum，SPR），后壁是SPR和小腿深筋膜，内壁是跟腓韧带和距腓后韧带[6，7]。腓骨肌沟是凹面的，边缘有凸出的纤维软骨脊。纤维软骨脊位于腓骨肌沟前侧并向远端逐渐增厚2～4 mm，有利于增加肌沟的深度，起到稳定腓骨长、短肌腱的作用[8]。腓骨肌沟的形态在维持肌腱稳定性中同样有重要作用，并且在个体中存在变异。在178例腓骨尸体解剖研究中，Edwards[9]报道了腓骨肌沟有82%是凹面的，11%是扁平的，7%是凸面的，还发现有30%的病例有纤维软骨脊的缺失。前面提及的腓骨肌沟形态的变异和纤维软骨脊的缺失是导致腓骨肌腱脱位的解剖因素。外踝后下方的深筋膜增厚，形成腓骨肌腱上、下支持带。SPR由致密纤维组成，起源外侧腓骨远端，与骨膜相连，止于跟腱深层的筋膜，将腓骨长、短肌腱限制于外踝后下方，是防止肌腱脱位的最主要结构；腓骨肌腱下支持带（inferior peroneal retinaculum，IPR）近端续于伸肌下支持带，远端止于跟骨外侧面前部，有固定腓骨长、短肌腱于跟骨外侧面的作用。两肌腱在穿经支持带深面时，共同包绕在同一个腱鞘内[7，10，11]。

2 损伤机制及分级

腓骨肌腱脱位的损伤机制主要有：（1）踝背伸、足外翻位时腓骨肌肉强烈收缩所致SPR松弛、断裂，腓骨肌腱突破SPR或者纤维软骨脊，在外踝表面形成假囊结构，这是最常见的急性腓骨肌腱脱位机制[10，12-14]。常见于滑雪、足球、篮球、网球、体操和橄榄球等运动中。（2）踝关节处于跖屈内翻位时突然背伸，腓骨肌反射性收缩，或踝关节处于跖屈位时突然起跳，腓骨肌主动强烈收缩，肌腱向外踝前方牵引，撕裂支持带也可引起腓骨肌腱脱位[15]。（3）腓骨肌沟发育不良，腓骨肌沟扁平甚至呈凸面；腓骨肌沟缺乏纤维软骨脊；腓骨肌上、下支持带薄弱或缺失；外踝骨折后畸形愈合等也都可造成限制肌腱异常活动的力量减弱，从而发生脱位[7，14，16]。（4）SPR完整无移位，但是腱鞘内腓骨短肌腱和腓骨长肌腱位置或形态改变引起的鞘内腓骨肌腱半脱位[17，18]。（5）第四腓骨肌畸形或者肥大的腓骨短肌腱进入腓骨肌沟，牵拉SPR，间接诱发半脱位[14，19]。（6）Hyer等[20]认为多达29%过度增大的腓骨结节能够压迫腓骨肌腱，导致肌腱脱位、腱鞘炎和肌腱撕裂。（7）先天性脱位：Kojima等[21]报道在659个无畸形的新生儿或婴儿中有22人有先天性的腓骨肌腱脱位；Purnell等[18]认为先天性腓骨肌腱脱位和外翻足畸形有关。（8）神经肌肉疾病，例如进行性腓骨肌萎缩症和大脑性麻痹可能会导致外踝慢性不稳定和肌腱病变，导致腓骨肌腱脱位，并容易发生自发性脱位[14，22，23]。

Eckert等[24]根据创伤类型将腓骨肌腱脱位分为三级。Ⅰ级：占损伤的51%，SPR连同骨膜从外踝上撕脱，腓骨肌沟前外侧形成假囊，腓骨肌腱突破纤维软骨脊卡压在腓骨骨膜下。Ⅱ级：占损伤的33%，SPR和远端的1～2 cm纤维软骨脊发生撕脱被抬起，腓骨肌腱脱位于纤维软骨脊下；Ⅲ级：占损伤的16%，SPR附着的皮质骨发生撕脱，肌腱滑脱至骨块下。Oden在此等级基础上又提出Ⅳ级概念，补充了损伤分级，SPR从腓骨后外侧附着点上完全撕脱损伤，而腓骨骨膜保持完整，腓骨肌腱偶尔可移位到SPR前面[25]。

此外，Raikin等[17]报道了鞘内腓骨肌腱半脱位这种新的损伤类型，SPR保持完整和正常的解剖位置，但是腓骨肌腱的解剖位置在腓骨肌沟内发生改变。A型鞘内半脱位是指腓骨长肌腱在腓骨短肌腱的深部走行。B型是指腓骨长肌腱出现在腓骨短肌腱纵行撕裂中。两种情况都能导致腓骨区域的重复性疼痛，可以通过超声波检查或者MRI来确诊[14]。

3 诊断

3.1 症状、体征

由于认识不足，急性腓骨肌腱脱位往往被认为是“踝扭伤”而被漏诊，因此转为慢性，导致肌腱复发性脱位[1，26，27]。肖健等[15]回顾 18例病例发现，10例最初均被诊断为“踝扭伤”，待局部肿痛减轻后，患者因发现有肌腱脱位再次就诊才得以确诊。

急性脱位时，患者常有背屈外翻扭伤史，感觉外踝后方有弹响，伴疼痛。在不平的地面症状加重。急性损伤的病理是SPR断裂，通常伴有软组织肿胀和外踝后侧的血肿。体格检查时肿胀和压痛位于外踝后方，而踝关节外侧韧带损伤因多伤及距腓前韧带及跟腓韧带，故肿胀和压痛位于外踝前下方[1，28]。踝背伸和足外翻抗阻试验可诱发局部的疼痛，但肌腱脱位诱发试验往往因外踝部肿胀及患者惧怕疼痛而无法引出[15]。如果疼痛定位在腓骨肌沟并伴有背伸外翻创伤史，临床医生应高度警惕急性腓骨肌腱脱位。

复发性脱位时，患者可有反复的踝关节扭伤和不稳定病史，并且可能有反复的弹出感和弹响声。在不平的路面和旋转脚踝时，这些症状可加重。因患者自己发现肌腱脱位而来就诊时容易诊断。检查时，由于合并腓骨肌腱腱鞘炎，部分患者外踝后方有肿胀及压痛。踝背伸足外翻抗阻试验阳性，并可能诱发肌腱脱位，亦称为脱位诱发试验[1，15]。

如果怀疑外侧副韧带断裂，可以用前抽屉试验和内翻试验判断外侧副韧带是否损伤。对于有内翻足的患者，应确认是否有进行性腓骨肌萎缩和先天性高弓足病史，可能会导致慢性外踝不稳定和腓骨肌腱病变[14]。

因此我们认为，在查体过程中，外踝后方肿胀及压痛对诊断具有重要参考价值，而脱位诱发试验阳性则可以确诊。但是上述检查阴性并不能排除腓骨肌腱脱位。

3.2 影像学诊断

X线：和其他的踝关节损伤相同，诊断腓骨肌腱脱位也应该需要X线检查。如果X线检查发现外踝有腓骨皮质一小片薄片样撕脱（被称为斑点征）时，即可诊断Ⅲ级腓骨肌腱脱位，但临床中超过一半的Ⅲ级腓骨肌腱脱位较难发现撕脱的骨片[25]。

CT：CT可多角度观察腓骨肌腱、腓骨肌腱沟和SPR的解剖位置，准确判断是否有腓骨肌腱脱位，并能够在腓骨肌沟加深术前评估腓骨肌沟区的骨性解剖情况，对于腓骨肌腱脱位的临床诊断和治疗具有重要意义[29，30]。

MRI：MRI评估腓骨肌腱和腓骨肌沟最好的视图是轴状位视图[14]。Rosenberg等[31]发现SPR损伤常与腓骨肌腱脱位有紧密联系。SPR的Ⅰ型损伤在MRI上表现为线性低信号在腓骨前形成了一个囊袋；SPR的Ⅱ型损伤可以观察到SPR的撕裂并伴有增厚；SPR的Ⅲ型损伤可发现腓骨皮质的局灶性缺损，周围有水肿。此外，有部分病例虽然有临床病史支持，但并未在MRI中发现异常。CT和MRI是静态图像，不能够发现偶发性的脱位。

超声波检查：超声波检查适用于评估肌腱病、肌腱撕裂、腱鞘炎等状况下肌腱的形态结构。虽然超声波检查的精确度和准确度与超声医师的经验有关，但经过专业的训练，超声波检查可用于诊断肌腱的微小病变[14]。Rockett等[32]的前瞻性研究比较了超声波和MRI检查腓骨肌腱撕裂的效果，发现超声波检查具有94%的准确率、100%的敏感性和90%的特异性，而MRI有66%的准确性、23%的敏感性和100%的特异性。超声波检查是诊断腓骨肌腱鞘内半脱位的主要检查方法。经外科手术证实，Raikin采用动态轴向和纵向超声波检查SPR完整的鞘内腓骨肌腱半脱位的准确率达100%[17]。

4 治疗

4.1 保守治疗

急性腓骨肌腱脱位可进行保守治疗，通常用石膏或绷带固定。Stover等[28]报道了5例腓骨肌腱脱位在不负重情况下，用小腿石膏固定5～6周，均未出现脱位复发；用绷带固定的9例患者中有6例出现复发。Eckert等[24]报道了7例脱位给予石膏或绷带固定4周，其中4例出现脱位复发，6例出现持续性疼痛，只有1例恢复良好。Escalas等[12]报道38例患者脱位经过绷带固定数周后，有28例症状未得到明显改善。根据文献报告，急性腓骨肌腱脱位的保守治疗成功率约为40%～57%。对于儿童来说，外科手术矫正可能要推迟到骨骺闭合后。保守治疗不适合年轻人和需要快速重返伤前运动水平的高水平竞技运动员。对于复发性腓骨肌腱脱位，保守治疗无明显疗效[1，13，14，33]。

4.2 手术治疗

对于急性脱位，文献报道非手术治疗后脱位复发率较高，而SPR缝合修补术取得较好效果和患者满意率。SPR缝合修补术是缝合撕裂的支持带，同时消除假囊。Eckert等[24]报道了SPR缝合修补术，将SPR直接缝合到纤维软骨脊上或者当纤维软骨脊撕脱时，把SPR和纤维软骨脊、骨膜和骨一起缝合，以消除假囊。在61例脱位中，只有3例（5%）出现脱位复发。若对支持带缝合过紧，可产生腓骨肌沟内狭窄，内容物受压等并发症。Smith等[34]改进了这种修复方法，取一个6～8 cm的切口，暴露深筋膜和SPR，用钝性器械将肌腱复位，用粗的不可吸收缝线收紧SPR和腱鞘，缝合中保证缝线穿过骨膜和纤维软骨脊，以消除假囊。16例接受该手术的患者经过12年随访无复发出现。

对于慢性复发性脱位，保守治疗无法防止肌腱的脱位，治愈只能依靠手术治疗。外科手术可以避免关节慢性不稳定、脱位的肌腱撕裂等继发损害。手术治疗方法主要包括骨阻挡术、SPR止点重建术、腓骨肌沟加深术、软组织加强术和再排列术等，均可取得较好的疗效。van Dijk等[35]分析了14篇相关文献得出：腓骨肌腱的手术治疗取得了很好的疗效、患者满意率和更快的重返运动时间。其中，腓骨肌沟加深术和SPR止点重建术取得更显著的疗效。

4.2.1 骨阻挡术

Kelly等[36]在1920年首先报道了用腓骨的骨块进行的骨阻挡技术。在腓骨前外侧取一个矩形骨块，将其边缘打磨平整后，将骨块向后旋转推移5 mm并固定骨块，以阻挡肌腱防止脱位。Du Vries等[37]提出了另一种方法，在腓骨前外侧截取长约2 cm、宽约1.5 cm的骨-骨膜瓣，向后推移并固定，起到骨性阻挡的作用。Waston-Jones等[38]将Kelly法改进，于 1976年提出旋转骨-骨膜瓣的骨阻挡技术。暴露腓骨远端及腓骨肌腱，切取三角形腓骨骨-骨膜瓣，但不切断骨膜，切除腓骨后缘增生瘢痕，加深腓骨肌腱沟。将骨-骨膜瓣向后旋转 45°～60°后 ，遮挡于腓骨肌腱前方，缝合固定。肖健等[39]认为，与其他术式比较，此手术操作简单，损伤较小，术后对踝关节活动度影响小，效果可靠。该手术的成功关键在于不可损伤踝关节外侧副韧带的止点，避免术后关节不稳；同时保持骨膜完整，以保持骨块血供，是骨块愈合良好的基础；切取的骨块厚度应超过3 mm，以起到充分的阻挡作用；用缝合的方法固定可避免使用内固定螺钉引起的内固定移位、断裂等并发症。Zuo等[40]报道了骨阻挡法治疗腓骨肌腱脱位，26例中8例术后出现了并发症，包括2例腓肠神经损伤、6例滑膜炎、3例应力骨折和5例延迟愈合。骨阻挡法的并发症主要包括骨块移位、脱位复发、延迟愈合、内固定物过敏和肌腱磨损等[6，13]。

4.2.2 SPRSPR止点重建术

SPR止点重建术是基于腓骨肌腱复发性脱位的损伤病理，将从腓骨后缘撕脱的SPR重新固定，同时闭合腓骨表面的假囊。手术方法是将SPR用不可吸收缝线或者锚钉固定到腓骨后外缘上。但这种简单的软组织修复方法在腓骨肌腱沟凸出时不能单独应用，因其不足以稳定腓骨肌腱，所以必须与其他技术联合应用。Cho等[41]报道该修复法应用于临床成功率高。此手术方式的并发症主要是，若对支持带缝合过紧，可产生腓骨肌沟内狭窄，其内的肌腱会受到卡压。Adachi等[42]报道在3年随访的20个接受此种手术的患者中，没有出现1例脱位复发。Lui等[43]首次报道了关节镜下SPR止点重建术。Miyamoto等[44]认为关节镜下SPR止点重建术有利于保护腓肠神经免受损伤，以及更低的脱位复发率。Guillo等[45]报道了7例关节镜下SPR止点重建术，7例都恢复到伤前运动水平，均未出现脱位复发。

4.2.3 腓骨肌沟加深术

腓骨肌沟加深术适用于腓骨肌沟发育不良，腓骨肌沟扁平，尤其是腓骨肌沟凸起的病例，有直接加深和间接加深两种方法。直接的方法是在腓骨远端切出一个皮质骨瓣，将骨瓣一段翘起暴露并挖除其下的松质骨，形成足够的深度，然后将皮质骨重新贴附到松质骨表面，这时腓骨肌沟被加深4～8 mm，以保证肌腱能够在其中走行，最后将腓骨肌腱复位，并修复SPR[27]。也可用磨钻直接将腓骨肌沟表面的骨质打磨掉一层，使局部形成凹陷。间接方法是在腓骨尖用钻头在腓骨肌沟深方松质骨钻出空腔，然后打压表面的皮质骨使空腔塌陷，表面的皮质骨也随之塌陷，从而加深了腓骨肌沟，并用不可吸收缝线修复SPR[46]。腓骨肌沟加深术的并发症有再脱位、踝关节活动度受限、腓肠神经损伤和肌腱摩擦等。Zoellner和Clancy[47]报道的9名患者术后均未出现腓骨肌腱脱位复发。此外，鞘内肌腱半脱位的治疗首选腓骨肌沟加深术。大量的腓骨肌沟加深术联合SPR重建术治疗腓骨肌腱脱位的临床研究表明，联合应用具有非常好的疗效，术后患者满意率高，能够使大部分患者重返伤前运动水平[27，48]。Maqdes等[49]认为对于骨骺未闭合的患者，关节镜下腓骨肌沟加深术不会影响腓骨远端的生长板，比传统手术效果更好。

4.2.4 软组织加强术

SPR损伤严重无法修复时，可用其他部位的组织移植加强替代SPR。常用的组织有：跟腱、深筋膜、腘绳肌腱、跖肌肌腱、腓骨短肌腱、股薄肌肌腱、腓骨骨膜，以及生物材料移植术。该术式通常需以自体创伤为代价，尤其是在移植腘绳肌腱、跖肌肌腱、股薄肌肌腱时还需增加其他切口，损伤较大；移植处容易发生肌腱粘连及肌腱炎。但是，Oliva等[50]报道，他们研究中的14个组织移植术患者均未出现腓骨肌腱脱位复发并且正常重返运动，取得非常好的疗效。

4.2.5 再排列法

再排列法是改变腓骨肌腱与跟腓韧带的解剖关系，将腓骨肌腱固定在跟腓韧带深方，以防止肌腱脱位。Platzgummer等[51]首次报道将跟腓韧带的腓骨侧止点切断，使腓骨肌腱转移至跟腓韧带深方，然后再将跟腓韧带腓骨止点侧缝合修复，从而用跟腓韧带限制腓骨肌腱，防止脱位的发生。Boykin等[52]报道了平均年龄12.4岁的7例患者，在重排列术后随访了29.3个月，无复发病例出现。他们认为该手术方式可减少对患儿腓骨生长发育的影响，并可有效防止复发。Poll等[53]报道了10例病例，术中将带有骨块的跟腓韧带切断，将腓骨肌腱置于跟腓韧带深方，然后重新固定骨块。4年随访后无脱位复发和关节不稳，9例恢复至伤前运动水平。Wang等[54]改进了这种手术方式，在跟骨侧连同骨块切断跟腓韧带（跟腓韧带跟骨止点处一个1×1×1 cm3的骨块），把肌腱置于跟腓韧带下，再从跟骨止点前方切取同样大小的骨块，将其垫在跟腓韧带止点处，再用3.5 mm的螺钉将跟腓韧带止点骨块固定在其表面。17例接受该手术的患者最终无骨块移位、脱位复发和肌腱疼痛症状，并均恢复至伤前运动水平。再排列法虽然能有效束缚腓骨肌腱，但是以破坏正常解剖结构为前提，术中的神经血管损伤、术后切骨处可有疼痛、肿胀，可导致踝关节活动度受限，并易引起肌腱粘连与肌腱炎等并发症，使得这种手术方式的应用并不普遍[6]。

5 总结

腓骨肌腱脱位是常见的踝关节运动损伤，急性腓骨肌腱脱位在症状上与踝关节外侧副韧带损伤容易混淆，病史采集和体格检查有助于腓骨肌腱脱位的诊断。踝关节X线、CT和MRI等静态影像学检查对于诊断脱位有重要意义，而动态即时的超声波检查在诊断肌腱脱位尤其是鞘内肌腱半脱位时效果更好。腓骨肌腱脱位的保守治疗失败率较高。对于急性腓骨肌腱脱位，早期SPR缝合修补术疗效优良。对于年轻人、高水平竞技运动员和复发性脱位的患者，手术治疗已经成为推荐的治疗方式。手术方法总体成功率高、复发率低、患者术后评价好。手术方法有5大类，应用较为广泛的是SPR止点重建术，以及腓骨肌沟加深术。目前仍缺少大样本的循证医学资料及对比研究来证实某一具体手术方法的优越性。如果及时诊断，并根据损伤机制及患者的个体状况选择合理的手术方式，腓骨肌腱脱位会取得良好的治疗效果。