床旁纤维支气管镜治疗急性肺不张合并肺炎的疗效观察

黄佩荣

（晋中市榆次区人民医院呼吸内科，山西 榆次 030600）

肺不张（atelectasis）系指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。肺不张发生后往往合并存在肺无气、感染、支气管扩张、组织破坏和纤维化等[1]。临床上常见的急性肺不张合并肺炎患者多为危重患者，包括手术后患者（尤其是胸部、上腹部手术后患者）、存在基础疾病患者（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管哮喘）、高龄卧床、颅脑外伤、脑卒中、神经肌肉疾病患者等。这些患者发生急性节段性肺不张时可表现为发热、咳嗽、咳痰等症状。当叶性肺不张时，则出现喘息、胸闷、v 气短、甚至呼吸困难、严重发绀。目前临床上除采取治疗原发病、积极抗感染、化痰、平喘外，多采取床旁支气管镜下检查、吸痰、冲洗治疗。近3年来我科不断提高支气管镜的诊治水平，对36例不同科室多种疾病导致的急性肺不张合并肺炎患者进行床旁纤维支气管镜治疗，取得较好的疗效，回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取36例患者为2012年3月至2015年3月我院住院患者，其中男23例，女13例。年龄22～79岁，平均年龄58.2岁。所有患者均通过胸部X片和（或）胸部CT检查确诊急性肺不张合并肺炎。段性肺不张者9例，一叶性肺不张者16例，一侧肺完全不张者11例。导致急性肺不张合并肺炎的疾病包括：胸部外伤术后6例、上腹部术后3例、颅脑外伤3例、脊髓损伤2例、下肢骨折术后2例、一氧化碳中毒迟发性脑病1例、脑卒中3例、阿尔茨海默病2例、重症肌无力1例，糖尿病合并多种并发症2例、慢性阻塞性肺疾病急性加重8例、支气管扩张症2例、重症支气管哮喘1例。患者涉及8个科室，包括胸外科、普外科、神经外科、ICU、骨科、神经内科、内分泌科、呼吸科。

1.2 临床表现：36例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰无力、发热、喘息、气短，其中有12例出现呼吸困难。体征：患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音。可见患侧胸廓塌陷。所有患者均伴有经皮动脉血氧饱和度（SaO2）下降。血气分析提示发生Ⅰ型呼吸衰竭12例、Ⅱ型呼吸衰竭10例。

1.3 方法：所有患者均符合支气管镜检查的适应证，认真完善术前检查（包括血凝系列、心电图、血气分析），从心肺功能、血压、年龄、全身状况全面评估患者能否耐受支气管镜检查，告知家属该项治疗的必要性及风险。术前给1%丁卡因3 mL经咽喉部喷入表面麻醉，气管插管和气管切开患者经气管滴入2%利多卡因3～5 mL。我科纤维支气管镜型号为PENTAX-FB18RBS，为治疗型支气管镜，便于吸痰和冲洗。患者取仰卧位，头轻度后仰，头部及眼睛带一次性帽子遮挡（避免药物及痰液喷溅入眼睛），给与患者心电监护及血氧饱和度监测。高流量吸氧。表面麻醉后将支气管镜轻柔地通过声门（若声门闭合活跃可予2%利多卡因2 mL直接喷入声门加强麻醉效果），之后根据患者胸部影像学表现将支气管镜插入病变的主支气管、肺叶、肺段。仔细观察镜下表现，注意支气管黏膜充血水肿情况，如发现支气管管腔内有痰液、血液、脓性分泌物给予间断吸引、并通过无菌留痰器留取支气管内分泌物进行菌培养及药敏试验检查。之后尽量将气管、支气管内阻塞物吸出，必要时可使用活检钳取出阻塞物。阻塞物黏稠不易吸出时，可将0.9%氯化钠注射液每次5～10 mL或联合氨溴索注射液2 mL注入支气管内冲洗化痰，如阻塞物为脓性分泌物或有明显臭味分泌物，可0.9%氯化钠注射液50～100 mL联合庆大霉素8万U或0.2%甲硝唑注射液100 mL分次注入支气管内抗炎冲洗治疗。操作者及助手在检查过程中注意患者血氧饱和度及心率变化情况，如血氧饱和度低于85%、心率高于120次/分停止操作退出支气管镜。嘱咐助手随时清理和吸取口腔内、鼻腔内分泌物。观察患者血氧饱和度上升至90%以上，心率下降至100次以下时，可再次将支气管镜送入支气管腔吸痰，尽量使病变主支气管、叶支气管、段支气管管腔恢复通畅。注意观察支气管腔内是否有异物、肿瘤、结核等情况。36例患者检查中有10余例出现一过性窦性心动过速及血氧饱和度下降明显，停止操作后5分钟以内均恢复正常。检查后均未出现严重心律失常、大咯血、心力衰竭等并发症。

1.4 疗效评价标准。痊愈：术后72 h胸部X片显示不张肺完全复张，肺部炎症明显吸收。临床症状体征基本消失。有效：术后72 h胸部X片显示不张肺部分复张，肺部炎症部分吸收。临床症状体征部分减轻。无效：术后72 h胸部X片显示不张肺无变化或病变加重，肺部炎症不吸收。临床症状体征无改善或加重。

2 结 果

2.1 治疗效果：36例患者痊愈25例、有效9例、无效2例。有效率为94.4% 。无效者为2例糖尿病合并多种并发症患者，大量黏稠拉丝状痰液阻塞一侧主支气管口，采用气管镜间断吸引加0.9%氯化钠注射液和氨溴索液冲洗稀释痰液，活检钳钳取均失败，痰液无法吸出。后证实为真菌感染。

2.2 病原学检查：经支气管镜下直接取病变部位分泌物病原学化验发现肺炎克雷伯杆菌 9例，大肠埃希菌8 例，铜绿假单胞菌7 例，不动杆菌4例，金黄色葡萄球菌4例，真菌2例。未培养出致病菌2例。

3 讨 论

临床上我们遇到的急性肺不张患者大部分为危重患者，如胸腹部外伤术后患者，患者因术后疼痛不敢咳嗽或血气胸、肋骨骨折限制呼吸运动和咳嗽，从而易导致痰液、血液阻塞支气管。颅脑外伤、脊髓损伤因中枢受损抑制咳嗽反射。脑卒中、神经肌肉疾病患者咳嗽反射、吞咽反射差，易发生吸入性肺炎。基础肺病患者（慢阻肺、支气管哮喘）多因痰液黏稠、咳痰无力、痰液引流不畅发生急性肺不张并导致周围呼吸衰竭。临床上常规采用翻身拍背帮助咯痰、体位引流、雾化吸入、化痰、抗感染、经口鼻腔或气管插管吸痰等综合治疗，往往效果不尽如人意。而保证通畅的气道是危重患者救治的关键。许多文献报道[2]，联合支气管镜下吸痰、冲洗治疗急性肺不张通常可取得满意的效果。通过近几年我科支气管镜的使用，现总结支气管镜检查治疗的优点：①床旁检查方便易行，避免了危重患者的搬动。②检查治疗直观，整个过程可通过彩色显示器清晰展现。③治疗直接迅速，纤维支气管镜可在直视下准确吸除病灶部位分泌物，使气道通畅，改善缺氧状态，促进肺复张[3]。④可通过支气管镜在病变部位直接获得支气管深部分泌物进行病原微生物检验，为临床上合理应用抗生素提供有力证据。⑤治疗过程中严密心电监护、血氧饱和度监测，安全性高。⑥临床症状体征恢复快，改善肺功能。治疗有效率高，并且避免或减轻了急性肺不张导致的心肺肾等器官并发症的发生。⑦能够缩短病程，降低治疗费用。综上所述，床旁纤维支气管镜检查治疗急性肺不张合并肺炎是一项安全、有效的方法，值得基层医院推广。但支气管镜检查作为一项有创检查，仍存在风险性，在检查前操作者要严格掌握适应证和禁忌证，麻醉要充分，通过声门时要轻柔防止喉痉挛。进入下呼吸道后直接到达病变部位进行吸痰冲洗治疗，尽量不进入健侧肺，一方面保证健侧肺通气，另一方面防止健侧肺被感染。仍有一小部分急性肺不张患者支气管镜下吸痰冲洗治疗后无效，可能与痰液黏稠、机体免疫力差、感染不易控制、咳嗽反射差等有关，需要我们继续探索和积累经验。