论慢性肾脏病中医解毒法的运用

郭梅珍

(黄河科技学院国际学院,郑州 450063)

慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD) 病患日趋增多，严重危害人类健康，已成为当今社会面临的又一问题。基于此，如何对此病早期进行预防干预以及联合多种方法治疗已成为困扰临床的新难题。在过去的几年中，中医药关于此病的研究显示，“毒损肾络”病机理论与CKD的病理进展关系密切。通过此理论中医药从毒论治CKD，运用中医药各种治法祛毒邪而扶正气，使得自身脏腑功能的改善，从而达到祛邪扶正的目的，对于病情的减轻及预后的改善有着重要的积极意义，临床上有以健脾祛湿、解毒活血为法治疗CKD，获得了较好的临床疗效[1]。

中医“毒邪”[2]一般分为外来和内生之别。一是外来之“毒”，大多外感六淫之邪侵袭人体，体内蕴结，人体正气不足，不能驱邪外出而成为毒；二是内生之“毒”，常由饮食、情志、劳逸及先天禀赋等原因导致机体脏腑功能和气血运行失常，而出现痰、湿、瘀、水停等病理产物停滞于体内日久酿毒，这些病理产物在疾病发生发展过程中起重要作用。中医药在治疗慢性肾脏病方面有着独特优势，现将“毒损肾络”运用中医辨证解毒的方法进行总结。

1 温补脾肾法

经云：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”“气者，人之根本也”(《难经》)。疾病发生发展的病因不外乎内外二端，然CKD患者肾气不足、外邪入侵、内忧外患合而为病。邹云翔[3]认为：“内在肾气不足，病邪乘虚而入，导致肾炎的发生。”邹燕勤[4]认为，“肾气不足”不仅仅局限于肾脏气化失司，还包含人体各种内环境的失调，经大量临床研究而确立扶正为本祛邪为标的治疗思路[5]。于家菊认为，慢性肾脏病以肺脾肾三脏虚损为主，后期可累及肝，由于诸脏器功能不足可生湿、化热、致瘀，致使病情持续发展[6]。多数当代医家认为，CKD的病因病机为本虚标实、虚实夹杂[7]。笔者亦认为肾气不足是CKD发生发展的重要因素。肾气不足为此病发病的基础，在此基础之上出现机体内环境功能的紊乱，使得病情发生发展，其病性属本虚标实，本虚无力祛邪使得标实更甚，病位在肾涉及肝脾，使得脏腑愈虚。正气不足而邪毒愈甚，正气不能驱邪外出，留毒而损肾络，故治以温补脾肾，正气充则毒邪去矣。然前人许叔微认为补脾不如补肾，李东垣认为补肾不如补脾。虽有从脾论治肾脏病的临床案例[8]，但在临证之时不可偏执，肾虚当补肾，脾虚当补脾，脾肾两虚当脾肾同治。CKD患者病即在肾，故当补肾，然其患者常有纳少、脘胀、乏力、泛酸等脾虚症状，脾胃为后天之本，在补肾的同时兼顾补脾可获满意疗效。张景岳曰：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”由此可见，元气之盛衰不仅与先天肾气相关，亦与后天脾之运化密切相关。临床常选用生黄芪为君药以“补肾之元气”，二至丸及枸杞子、山萸肉、厚杜仲、川断肉、桑寄生、怀牛膝、菟丝子等补益肾之元阴元阳，四君子汤及薏苡仁、淮山药等健脾益气。阳虚明显者加用桂附、炮姜、仙灵脾、威灵仙等温阳药物，阴虚者选用生地黄、麦冬、太子参等。

2 行气解毒法

人一身之气周流全身，循环不息，气机有升降出入之不同，补益脾肾之气为治疗CKD的重要方法。补气应配伍行气之法使其补而不滞，所谓“气为血之帅，血为气之母”，且气不行血亦不行，气虚血瘀亦有气滞血瘀，导致瘀血的产生；气不行津液亦不行，津液停滞化湿、化痰、化水及血瘀、湿邪、痰饮、水饮等病理产物进一步促使气机壅塞，恶性循环。所谓“毒损肾络”，毒已生成应当排除“毒邪”，且应控制“毒邪”的生成，气行则水行，气行血亦行，加速“毒邪”的排除，并减少病理产物的生成，加速疾病的愈合。配合其他方法运用有行气补气法、行气利水法、行气活血法、行气化湿法等，故行气法亦是CKD治疗中重要的解毒方法。《温病条辨·治血论》言：“盖善治水者，不治水而治气。”陈修园也说：“气行水即行，气滞水亦滞。”临证时常选用越鞠丸加减，常用药物广郁金、川芎、制香附、川楝子、延胡索等，兼有痰湿者选用制苍术、炒白术、茯苓、法半夏等健脾化湿，兼有血瘀者炒当归、红花、莪术等活血化瘀，兼有水肿者选用泽兰、泽泻、茯苓皮、猪苓、玉米须、车前子(包)、车前草等利水消肿。

3 利水消肿法

CKD患者常常表现有水肿，对其病因病机经云：“其本在肾，其末在肺”。又云：“诸湿肿满，皆属于脾”，此时便已认识到其发病机制与肺脾肾三脏相关。张仲景在《金匮要略》里对其描述以表里上下为纲，及五脏发病的机制及证候将水肿进行分类，并在治疗上提出发汗、利尿两大原则，对后世起到了很大的指导意义。CKD水肿发生皆为体内水液代谢失衡，水停于内所致，阻碍人体气血的正常运行以及阴阳的平衡。其治疗则以《素问·汤液醪醴论》所云：“去苑陈莝，开鬼门，洁净府”，使得体内水液代谢正常达到阴平阳秘之效。但CKD水肿的发生病程长且易反复，以脏腑虚损居多，故常见虚中夹实之象。因而在治疗上祛邪不忘扶正，通过肺、脾、肾三脏调补摄纳，以恢复脏腑正常功能。张景岳曰：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。今肺虚则气不化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿”“凡治肿者，必须治水，治水者必治气。若气不能化则水必不利(《景岳全书》)。”阴水证为临床常见，其治疗不可一味利水渗湿治其标，应注意温通阳气，常选用防己黄芪汤合猪苓汤加减，常用药物有生黄芪、炒白术、防己、茯苓皮、猪苓、泽兰、泽泻、车前草(子)、玉米须、大腹皮、石韦、白茅根、金钱草、瞿麦、鹿衔草、益母草、旱莲草等，根据症状之不同选择不同利尿兼顾兼证，取得良好疗效。

4 活血化瘀法

“夫水火气血，固是对子，然亦相互维系，故水病则累血，血病则累气”“既是离经之血，虽清血鲜，亦是瘀血(《血证论》)。”可见,肾病瘀血的产生乃是人体气血水运行失常的产物。常言“久病及肾”“久病从瘀论治”，可见肾与“瘀”在病理上密切相关。瘀血的形成原因有学者进行了探讨，认为因虚致瘀、水停致瘀、情志所伤致瘀等是CKD血瘀广泛存在的基础[9],并确立了从瘀论治的思想。CKD后期，正虚邪毒日久致瘀象明显。瘀毒不除则肾络亦损，故以活血祛瘀解毒之法，常选用血府逐瘀汤加减，常用药包括川芎、炒当归、广郁金、虎杖、延胡索、制何首乌、丹参、桃仁、红花、川牛膝、莪术。其中川芎有活血行气之功，乃血中气药也；炒当归有补血活血之功；广郁金活血而化其瘀，行气而开其郁；桃仁破血行瘀而兼润燥滑肠；红花活血通经而能祛瘀止痛；莪术行气破血，消积止痛；川牛膝引血下行；丹参所谓功同四物；虎杖清利解毒、破血活血。诸药同用补气行血、活络化瘀、寒温并用、润燥并调，可防气血运行不畅，破血祛瘀之时又可防耗伤气血。根据患者证情之不同，可选用不同作用的活血化瘀药，可提高CKD患者的治疗效果。

5 清利湿热法

湿为阴邪，热属阳邪，湿热之邪则是阴阳相矛盾的统一体。经云：“水液浑浊，皆属于热。”热易产湿，反之湿邪更易化热，故内湿的病理学意义对于CKD来说更大。有研究表明，湿热在CKD患者中很常见，并认为湿热易于热毒兼夹为患，且易煎液成瘀，从而使病情反复难愈[10]。治疗以清利为主，清利即清湿热、利小便、清热利湿以防变。清利当分清病位[11]，从三焦论治。上焦之证因肺位居上为人体之华盖，且咽为肺之门户，故此常从肺咽论治，常用药物有玄麦甘桔汤、蝉蜕、僵蚕、桔梗、银花、射干、鱼腥草等祛风利咽，对咽炎疗效显著。IgA肾病患者常从咽炎发展而来，故从肺咽论治可很好地控制症状。如邪在中，脾胃居人体之中，司运化之职，故以健脾而清利湿热，善用炒白术、制苍术、薏苡仁、淮山药、法半夏、老苏梗等以期燥湿运脾之效。邪在下焦，肾与膀胱居于下，则多以石韦、车前草、泽兰、泽泻、虎杖、荔枝草、猫爪草、穿山龙等药物处方，使得湿热之邪从小便而解。

6 通腑泄浊法

治病者“平治于权衡”，扶正祛邪为治疗大法。欲令邪出，必令其有出路。今患者脾肾虚损，膀胱气化不利，浊邪不能经下焦水道而出，然可另辟蹊径。“大肠者，传道之官”，因而通腑泄浊可因势利导，令邪有所出，即《内经》所言“去苑陈莝、洁净府”。通腑法亦称泻下法、下法，指病位在中下焦之有形者，可以因势利导逐引邪气经肠腑而出之法。通腑法治疗CKD特别是终末期肾脏病确有丰富的理论基础：“虚者实之, 满者泄之”。本病正虚邪实相互关联、错综复杂，往往不可分割。但邪实在内，泻邪必不可少。张仲景也有用下法治疗水肿的论述，至于金元攻邪派张从正则在《儒门事亲》中对下法论述最详，其中有“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”之论断。六腑以降为顺，以通为和。对CKD 3～5期浊毒内停、弥漫三焦、蕴结肠胃致腑气不通者，常服用含有大黄的中药煎剂以通腑泄浊，开启脾胃，促使浊毒排出体外，祛邪以安正。《神农本草经》云：“大黄味苦、性寒，主破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水道，调中化食，安和五脏。”根据患者体质病情等综合考虑运用大黄剂量，对于CKD 3～5期患者大便应保持每日2～3行，质稀为度，并可配合其他通腑泄浊药物。如阳虚明显者加肉苁蓉、附子、肉桂等温阳通腑泄浊，阴虚者配合增液汤加减以滋阴通腑泄浊，血虚者配合当归、熟地黄等养血通腑泄浊，气虚者当用生黄芪、潞党参、白术等补气通腑泄浊。

7 收敛固涩法

“肾固藏精泄浊”是清·医家邹澍的论断。又云“肾气固当留其精而泻其粗”，这就明确指出肾气在藏精泄浊中的关键作用。肾气为肾精化生之气，是人体赖以生长、发育及衰老的基本物质。肾气虚是CKD基础，据临床观察在CKD发病过程中，大部分是肾气先伤而导致肾之藏精泄浊功能失职。肾藏精，肾失于封藏、肾虚不能固涩，在CKD患者中常表现为蛋白尿、尿频、尿急。尿频尿急为肾气阳不足统摄无力，蛋白尿乃精微物质下泄，乃是肾虚失于藏精固涩的表现，此均为肾失封藏、肾失统摄之象。急则治其标，故用收敛固涩法顾护肾气，并与温阳益肾、填精益髓等治本之法同用，以恢复脾统摄之力、肾封藏之功，使得精微物质不外泄。常选用水陆二仙丹、缩泉丸、山茱萸、覆盆子、菟丝子、沙苑子、五味子、龙骨等药物加减。

笔者常在肾脏病治疗中上述方法兼而用之，用法得当疗效甚佳。因肾脏病常从慢性发展而来，故常表现为本虚标实之症。本虚者在乎脾肾，先天与后天俱不足，在本虚的基础上兼夹诸多兼证，毒邪瘀滞肾络而不得及时排出；其中本虚最先常为脾肾气虚，气虚则行气无力，故常用行气之法；肾主水，脾制水，此二脏虚衰则水液代谢失司而致水肿，故用淡渗利水之法以利尿消肿；病久则瘀，瘀血阻于肾络而加重病情，故用活血化瘀之法；水液代谢失司而酿湿邪，湿邪郁久化热从而形成湿热，常用清利之法；毒损肾络，久之亦成关格之症，故用通腑泻浊之法，一则使得毒邪有出路，二则防止关格之症形成；肾虚则固摄无力，常见夜尿频数之征，且精微物质下泄亦与肾之固摄有关，运用收敛固摄之法。

8 典型病案

患者甲，男，60岁，因“腰酸乏力伴恶心呕吐1个月，加重1周”至我院门诊就诊。患者1个月前自觉腰酸乏力，伴有恶心呕吐晨起明显，未予以重视。1周前症状明显加重至我院门诊就诊，查血生化示BUN 15.8 mmol/L，Scr 356 μmol/L，CO2CP 18.7 mmol/L，电解质基本正常，血常规RBC 3.3×109/L，Hb 100 g/L,尿常规 Pro(++)，Bld(++)。患者自觉腰酸乏力明显，双下肢轻度水肿，口干口苦，恶心欲吐，纳食不佳，晨起明显，大便黏滞不爽，小便量少，夜尿频数4～5次，舌质暗红，舌下瘀点，苔黄腻，脉细涩而数。辨证属肾虚湿瘀证，治当益肾清利、化瘀活络法。方药：生黄芪30 g，潞党参15 g，炒白术12 g，淮山药15 g,川芎15 g，炒当归15 g，广郁金12 g，虎杖20 g,车前草20 g，泽兰15 g，泽泻15 g，生大黄 6 g，杜仲15 g，川断15 g，怀牛膝12 g，槲寄生15 g，7付水煎服。

二诊：患者腰酸乏力好转，双下肢仍有水肿，口干口苦好转，纳食欠佳，大便通畅，小便量增多，夜尿频数，舌质暗，苔黄腻，脉细涩而数。原方去广郁金、虎杖、车前草加用桃仁、红花、金樱子、芡实，生大黄减量至3 g，7剂水煎服。

三诊：服药后诸证好转。复查血生化BUN 9.5 mmol/L，Scr 253 μmol/L，CO2CP 21.4 mmol/L，血常规RBC 3.5×109/L，Hb 102 g/L,尿常规Pro(+)。惟有纳食欠佳，故用参苓白术散加减调理脾胃而收工。

本案患者初治之时，脾肾虚损且湿热瘀血之邪为患，故以益肾清利、化瘀活络为原则，以生黄芪、潞党参、炒白术、淮山药补脾肾之气，川芎、当归、郁金行气活血，虎杖、车前草、泽兰、泽泻淡渗利湿、利水消肿，生大黄通腑泻浊，杜仲、川断、怀牛膝、槲寄生补肾之根本，诸药合用共奏益肾清利、化瘀活络之效。药后仍有小便频数瘀血存在，故减行气之药，加用活血及固摄之品，并减生大黄量。二诊后诸证好转，惟有纳食不佳、衰其大半而止的原则，转而调理脾胃而收功。本医案诸法相互得用，终使病情稳定，各种治法用法相得益彰，在肾病解毒中发挥着不同的作用。

中医药在治疗CKD患者常须辨证施治，CKD患者常表现为多脏腑功能失调，所以在选用方法上当根据患者病情选择适当的治疗方法配合使用，在选方用药上应配伍精当选用兼顾兼证的药物，根据患者证情的改变而随证加减，在达到预期疗效的同时也为患者减轻经济负担。在内治法的同时还可以配合外治法以提高疗效[12]。CKD的治疗还需进一步的学习探讨，也有待于一代代人的不懈努力与研究，为人类的健康事业作出贡献。

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