张锡纯对黄芪认识之探讨

余 玮，金 奕

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

张锡纯潜心研究医学40余年，博览群书，贯通中西，临证疗效显著，其代表作《医学衷中参西录》[1]是其毕生心血以及经验结晶，被后世医家视作医家必读以及至贵至宝的救命书。他深谙药理，辨证严谨，注重临床实践，选方立药独出心裁，别具一格，切实发挥了其“师古不泥，衷中参西”的用药学术思想[2]。张锡纯在《医学衷中参西录》中对黄芪的药性及功效阐述独具特色，打破了只为补气药的惯性思维模式，扩大了黄芪的临床应用，本文就其临床运用经验探讨如下。

1 调大气

大气学说始于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，历代医家对其都有所阐述，而张锡纯深谙药理，熟通药性，对药物的研究尤能独辟新义。黄芪性温和，其味微甘能补气升气，张锡纯认为黄芪尤善补、升脏腑之大气。

1.1 补胸中大气

《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。” 张锡纯称其为胸中大气，并创立了大气下陷证，临床以气短、努力呼吸、似喘甚或气息将停等症状为主，其脉象按之沉迟微弱，关脉以前尤为明显。张锡纯认为黄芪质轻含氧气，与胸中大气有同气相求之妙，遂自创升陷汤(知母、生黄芪、柴胡、升麻、桔梗)以补升胸中大气；自觉心冷、背部收紧、恶寒怕冷，且常觉短气兼见大气下陷者，证属心肺阳虚，给以回阳升陷汤;陈修园谓：心肺之阳下济，大能温暖脾胃消化痰饮；脾气虚极下陷，小便不禁或胸中大气下陷，气分郁结者均因胸中大气下陷，遂则出现小便不禁、气分郁结、经络瘀滞服药未见好转者，分别给予醒脾升陷汤、理郁升陷；上方均以重用黄芪为主，以填补胸中之大气。

1.2 补肝气

肝虚之证是张锡纯提出的又一独创新说，他认为肝脏的解剖位置虽然居于右侧，但其气实先行于左侧，肝在五行中属木且应春令，气温且喜条达，凡是遇到左脉微弱不起，右半身症状比左半身轻，临卧就寝时不敢转向左侧者则可重用黄芪。黄芪性温且有上升趋向,用之补肝与胸中大气有同气相求之妙用。曾治一妇人，自觉心中寒凉，饮食减少，静坐时左半身有下坠之意，就寝时不敢向左侧靠卧，开始服用温补理气之药对症治疗皆无疗效。张锡纯诊其左脉微弱，知其实际属于肝气虚之证而不是气郁，即采用以生黄芪24 g、川芎3 g、干姜9 g、柴胡3 g煎汤作服后其人则可安然卧寝，继续服用数剂之后病即痊愈[3]。因此，张锡纯认为肝虚无法补之者，非见道之言也。凡是遇肝气虚弱之证且不能条达者，服用一切补肝药物皆不起效者，可重用黄芪补其之气，且少佐理气之品，服之覆杯即可见疗效。

2 主大风

2.1 论治外风

黄芪补气、升气且性善走表,其透表之力较强,张锡纯认为其与解表药配伍善调外风。本经之主大风,认为黄芪与解表药一起煎服能达到驱散外风的效果,与养阴清热的药物相配伍,能达到息内风的目的[3]。如其自拟逐风汤治疗中风抽搐、破伤后受风抽掣。方药：生黄芪18 g，羌活、独活各9 g，全蝎6 g，当归12 g，全蜈蚣两条。曾治一妇人年六旬，其腿被狗咬破又感受风邪之后，周身出现抽掣。找一老中医诊治，服药10余天，抽掣却越来越严重，每付药中皆有全蝎数钱，同时给以活血、祛风、助气之药，而惟一未用蜈蚣。蜈蚣最善长搜风，脏腑经络无所不至。张锡纯诊后遂拟此汤服1剂抽掣便止。虽然本草认为其有坠胎之弊端，但是中风抽掣服用他药皆无效者亦不妨使用。《内经》谓“有故无损，亦无损也”。况且此汤中有黄芪、当归保摄气血，用之分毫何以损之。

此外，张锡纯还自拟诊治破伤风证之加味玉屏风散。方剂组成：生黄芪30 g，桂枝尖4.5 g，当归18 g，白术24 g，黄蜡9 g，防风4.5 g，生白矾3 g。方中黄芪用之以固其皮毛，白帆、黄蜡固护膜原，白术则以健脾实肌肉为主。尤遇破伤风且兼见感冒者，用当归、桂枝、防风以活血、祛散风邪。因其中桂枝、防风之用量相对较轻，所以此方设立之初也是为预防中风，故其未欲使用大剂量发汗之药开合腠理。自拟此方之后，凡遇破伤风恐其中风者，服药之后疗效显著，无意外之变。盖《本经》谓其黄芪主大风，拟方重用黄芪一两与他药为佐使，适宜其风证者皆可诊治。如若已发中风且见抽搐者，加蜈蚣两条。若其因房事过度而致中风抽风者，加真鹿角胶三钱(另煎药兑服)，独活用量一钱半。若觉其脉象有热，服用此汤时可酌情加知母以及天冬，治疗破伤风后预防中风，或已中风或因伤后房事不戒而致中风。最后，张锡纯还以加味黄芪五物汤治疗历节风证，表现为周身关节疼痛，或四肢疼痛、足不能行、手不能握持物等皆为外风之症。

2.2 论治内风

《内经》谓“上气不足，脑为之不满。耳为之苦鸣，头位置倾，目为之眩。”所谓上气即是胸中大气上升于脑中，上气不足，血随气所注入之量比少，无以滋养神经、营养周身。张锡纯遂自拟方药加味补血汤：生黄芪30 g，龙眼肉、当归各15 g，鹿角胶、乳香、丹参、没药各9 g，甘松6 g。治疗身形软弱、肢体不遂、目眩头重、神昏健忘以及自觉头脑作疼紧缩，或见昏仆而致偏枯，按其脉象沉弱之证。此方以重用黄芪为主，调补胸中大气。鹿角胶善补脑髓、补精血，与当归、龙眼肉、黄芪共奏补气生血之功，气血充足则脑有所滋养。气血亏虚者其经络多瘀滞不通，用丹参、没药以及乳香以通经络、散其瘀；用甘松助为调养神经要品，能引诸药至脑中，又能助心房运动，推动精血疏布于脑以调养神经。

3 主肢体痿废

黄芪的补气之性擅长治疗肢体痿废。《内经》谓:”五脏有病，皆能使人痿。”张锡纯认为中风、气虚、痰瘀、血瘀皆成痿废之明征也，而其原因实由胸中大气虚损所致。盖胸中大气旺盛则人体充盛，经络通流、风寒痰涎都不能使之发病。其代表方振颓汤，由生黄芪18 g、牛膝12 g、野台参、当归、白术、乳香、没药各9 g，知母12 g，威灵仙4.5 g，干姜6 g组成。其热者可加生石膏，寒者可去知母同时加乌附子；筋骨感受风邪者加天麻；脉弦硬且大者加龙骨、牡蛎；骨痿废者加菟丝子、续断各三钱；手足皆痿者加桂枝尖二钱以引药至四肢。其中用黄芪峻补胸中大气，白术健脾胃，乳香、没药、当归通血脉、经络。威灵仙散风、消痰，恐其性偏走泄佐以人参用干姜开气血之痹；知母则用之解干姜之性热，由此其药性平和，久服而无弊端。

4 主利小便

张锡纯认为黄芪之性善利小便。三焦之气化不升则不降，小便不利者往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流行之机也，故用一切利小便之药不效者，而投以升提之药恒多奇效。曾治一领村妇人，产后小便难，开始给予白芍加生化汤，服用后无效，且诉其有时恶心呕吐，小便可通一点，为此投以黄芪15 g、升麻6 g、当归12 g、柴胡6 g。黄芪协同柴胡以及升麻，大能升举气化以转胞系之了戾。还并治一人[3-4]，年龄40多岁，小便艰涩，滴沥而下，每次小便必须坚持半点多钟才可下。其人从两胁肋至腿部疼痛，剧烈时犹如锥刺般。诊其脉右侧正常，左侧微弱，此乃是肝气虚也，不能通畅、条达、疏泄于是则疼痛。《内经》谓：肝主疏泄，故小便难也。为此用黄芪24 g、知母18 g、山萸肉18 g、丹参9 g、乳香9 g、没药9 g、续断9 g、当归9 g服用1剂，则小便难以及两协腿疼皆有好转，又根据病情加柴胡钱半，服20余剂尽愈。

5 主开寒饮

张仲景所谓“大气一转，其气乃散”，大气旺盛，自能运化水饮。张锡纯曾遇一友人，在山中避乱，整整5 d没有进食，归来后遂饮凉水导致寒饮结胸，喘咳均非常剧烈，诊治20余年，吐法、下法以及温法用后都没效果。张锡纯认为此证实为寒饮结胸之甚，遂拟用生黄芪30 g、白术12 g、干姜24 g、桂枝尖6 g、陈皮6 g、茯苓6 g，服用10余剂后病遂即痊愈。方中用黄芪一两以补胸中大气，生黄芪与干姜及桂枝同用，又能温补助心肺之阳气，心肺之阳气充分，则如日丽中天，阴霾自然散开。采用茯苓、白术以健脾理脾之湿，陈皮和厚朴以通顺胃之气，气顺湿消，则痰饮自除。取炙甘草至甘之味调和干姜之辣味，干姜得甘草能缓其猛烈之性[3]。

6 主滋阴

张锡纯认为黄芪不仅擅长补气，用之恰当且能滋阴。盖人禀赋天地之气以化生，天地之气化即人身之气化。天地将下雨的时辰必是阳气温暖上升之时，其后阴云四合则大雨遂随之[3-5]。黄芪之性，用之得当亦如此。张锡纯曾治本村一妇人，年近五旬，身热痨咳嗽，诊其脉至八至，最初给予六味地黄汤剂加减服用无效，继给予左归饮加减后也无效果。遂踌躇再三终有所会晤，遂改用知母24 g、生黄芪18 g煎汤服用数剂后症状减轻，又加当归、丹参三钱，尽服10剂后痊愈。此方中知母性寒、滋阴此乃阴云，黄芪补气升气乃上升之阳气，两药合用具有阳升阴应、云行雨施之妙，膏泽优渥，烦热自退。一般虚劳者肾多损伤，黄芪补肺气且益肾水之源头，气旺者水自生，知母又能滋润津液，使阴阳不至于偏胜，平和得当。

7 结论

总揽《医学衷中参西录》一书，可见张锡纯对于黄芪研究甚深，不为旧说所局限独辟新义。临床应用也独具特色、运用广泛，为后世提供了宝贵的临床经验以及用药方法，具有很大的指导意义，值得后人精心研习和借鉴。

参考文献：

[1] 张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:中国医药科技出版社, 2014：28-36.

[2] 闫翠，宋盛青，等.张锡纯运用黄芪经验探析[J].湖北中医杂志，2013,35(12)：31-32.

[3] 刘健.张锡纯用药新解-黄芪[M].北京：人民军医出版社，2010：22-37.

[4] 郭瑞华，宋洪伟.论黄芪治水之用[C].中华中医药学会第十五次中医医史文献学术年会论文集,北京：中国中医药出版社，2013：351-352.

[5] 潘登善.张锡纯应用黄芪经验探要[J].辽宁中医杂志，2002,29(2)：77-78.