F4.8可视穿刺针式肾镜治疗特殊类型肾结石的临床研究*

梁梦天，张发，蔡忠林，李文娟，魏绪磐，周逢海

（1.甘肃中医药大学临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州军区兰州总医院 泌尿外科，甘肃 兰州 730050；3.甘肃省人民医院 泌尿外科，甘肃 兰州 730000）

近30年以来，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）作为一种微创术式已经在对肾结石和输尿管上段结石的治疗上广泛应用。微创经皮肾取石术是在传统的经皮肾镜取石术的基础上发展而来的。自从2011年被首次发明以来[1-4]，它越来越多地在中等大小肾结石的治疗中应用。以较小的扩张通道代替传统的较大的通道，并用输尿管镜代替肾镜手术。小的扩张通道能显著降低术中大出血和肾皮质撕裂的手术风险，使经皮肾技术的应用范围不断扩展。但该手术仍然无法克服肾功能损伤、出血风险大和卧床时间长等缺点。随着快速康复理念的提出，超微通道、无管化等观点逐渐被临床医师接受。目前PCNL有两大发展趋势：①更微创化，更小的穿刺通道（从传统的经皮肾工作通道F30～F32发展到目前的F12～F16），其对肾脏的损伤更小，即微创经皮肾镜取石术（minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）；②无管化PCNL，即PCNL后对符合要求的患者不留置肾造瘘管，而常规放置输尿管内支架管，甚至完全无管化PCNL。自2011年被首次报道以来，超微经皮肾镜取石术（super mini-PCNL，SMP）已经被越来越多地用于中等大小的肾结石的治疗中。肾结石的清石率对于复发的防治有重要意义。然而，复杂肾结石的完全清除往往需要皮肤不同点的多通道技术，通道数的增加带来的是出血等并发症的风险增加。因此，目前的研究热点都集中在不增加并发症发生率的情况下运用多种技术手段提高手术成功率及结石清除率。2016年6月-2017年8月笔者采用F4.8铂立可视穿刺针式肾镜对46例特殊类型肾结石患者进行钬激光碎石术，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例特殊类型肾结石患者，其中肾盏憩室内结石8例，肾下盏结石7例，输尿管软镜治疗失败4例，集合系统无扩张肾结石17例，儿童肾结石4例，乙状结肠直肠膀胱术（Mainz-Ⅱ）术后并发肾结石6例。结石大小＜1.5 cm 28例、大小＞1.5 cm 18例，结石平均直径（1.6±0.4）cm。位于肾下盏有20例、中盏有10例、上盏有5例、肾盂合并肾盏结石有11例。所有患者术前完善血生化、尿常规、尿培养，影像学检查包括腹部尿路平片（kidney ureter bladder，KUB），泌尿生殖系超声和CT进行评价，符合作为研究对象的标准。术中均“一针见石”建立经皮肾手术通道后碎石。术后均留置双腔气囊导尿管，给予补液抗感染治疗，观察各例患者的尿色、尿量以及体温的变化情况。

1.2 手术方法

患者在全麻下取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置入F8/9.8输尿管镜，探查前列腺、双侧输尿管开口以及尿液的状况以明确手术可行性。输尿管镜下向术侧输尿管置入斑马导丝，沿斑马导丝放置F6输尿管导管，退镜后放置F14普通双腔气囊尿管并连同输尿管导管一起固定，防止脱出。将患者更改体位为俯卧位，再次常规消毒铺巾，助手在留置的输尿管导管内注入稀释美兰建立人工肾积水。取肩胛线与腋后线之间第11肋尖、第12肋尖处肋缘下为穿刺部位，B超引导，同时F4.8可视经皮肾镜进至术侧目标肾盏，边进针边通过显示器观察进针路径，直至见到肾结石或集合系统黏膜后退出针芯，连接三通管，置入钬激光光纤，调整适当功率，开始进行碎石。碎石中避免损伤黏膜，逐渐处理各个结石，将结石打碎至颗粒状，退出操作器械。拔出输尿管外支架管，留置Fr16双腔气囊导尿管，见引流通畅，尿液淡红后手术顺利结束。本组中11例较大铸型结石则需要在F4.8可视经皮肾镜进至术侧目标肾盏并见到结石后置入斑马导丝，切开皮肤约0.7 cm，退出穿刺针，沿导丝依次导入F10、F12、F16和F20筋膜扩张器建立通道，均可见淡蓝色液体流出，最后采用F20筋膜扩张器连同剥皮鞘扩张，沿剥皮鞘内置入肾镜，探明结石位置以及周围黏膜水肿情况后置入EMS超声碎石清石探头，调整适当功率，开始进行碎石清石。碎石中避免损伤肾盂黏膜，逐渐处理肾下盏各个结石并仔细探查中盏、肾盂及上盏，将所见结石颗粒使用EMS超声碎石清石探头逐一清除。碎石后探查所能探及的肾盂及肾盏内均无明显活动性出血及残留结石，安全导丝引导下放置肾造瘘管并妥善固定同时夹闭。肾镜下顺行沿斑马导丝置入输尿管内支架管F4.7×26 cm，退镜观察输尿管内支架管位置，正常后留置Fr18三腔气囊导尿管，见引流通畅后手术顺利结束。

1.3 观察指标

记录手术时间、一期结石清除率、标准通道建立时间、血红蛋白下降值、单个F4.8可视穿刺超微通道建立时间及手术并发症等指标。

2 结果

术中所有患者均采用单通道，35例F4.8可视肾镜钬激光碎石，11例较大铸型结石术中再扩至F20行钬激光或超声碎石清石术，手术时间为25～50 min，平均为（37.4±9.2）min，术后35例完全无管化、11例留置肾造瘘管或双J管，术后所有患者均未出现活动性出血，3例患者出现发热，经常规抗感染治疗后，症状很快消失，术后住院时间为（2.4±0.8）d，术后1个月结石清除率为91.3%（42/46）。4例有残石患者辅助予以体外冲击波碎石、物理振动及药物促进排石治疗，再随访1个月结石均排净。

3 讨论

早在2011年，DESAI等[1]就运用直径F4.8通道联合钬激光进行碎石，称为“microperc”。临床试验已经证实microperc的疗效和安全性，特别是对于单纯肾下盏结石和中等大小的肾结石[5-9]。

鹿角形结石是延伸到多个肾盏系统复杂的结石[10]。多个肾盏中的结石也被认为是复杂的肾结石。由于较高的术后并发症发生率和较低的手术成功率，这种结石的治疗可能带给泌尿科医师和患者许多问题。在失败的病例中，术后可能需要二次手术，如体外冲击波碎石术和PCNL。一次手术完全清除肾结石对最大限度减少复发率和发病率非常重要。

肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变[11]，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮，没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，在静脉尿路造影（intravenous urogram，IVU）中有2.1‰～4.5‰检出率，其中10.0%～39.0%合并结石。肾盏憩室结石多无明显临床症状，对于症状轻者可以保守治疗，但有明显腰痛、反复泌尿系统感染和肉眼血尿等症状者，多需外科治疗。经皮肾穿刺取石术处理肾盏憩室结石，主要面临建立经皮肾通道的问题。由于肾盏憩室多位于肾上下极的边缘，离肾盂较远，一般多难以通过邻近的肾盏进入憩室；另外由于肋骨限制以及角度问题，选择合适的穿刺路径建立经皮肾通道成为不少医师手术中的难题。

尽管输尿管软镜有更大的弯曲角度，但它仍有达不到的地方。研究表明，肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角（infundibulopelvic angle，IPA）对输尿管软镜钬激光碎石术的疗效有显著影响，尤其是夹角＜30°时，由于输尿管软镜旋转角度受限，很难成功探及肾下盏结石。

集合系统无扩张的肾结石是指无肾积水或轻度肾积水的肾结石，其治疗一直是临床工作中较为棘手的难题。尽管MPCNL因其肾穿刺通道较传统的经皮肾镜具有明显优势，但对集合系统无扩张的肾结石的治疗仍有局限性。因为对于肾盏少量积水甚至不积水的患者，超声引导下穿刺难度明显增大，而精确的肾盏穹隆部穿刺是完成PCNL手术的基础以及关键步骤，轻微的偏差都可能导致严重出血。

儿童肾结石虽然发病率明显低于成年人，但由于儿童肾脏和集合系统偏小、肾脏活动度大，其手术的难度较大。尽管PCNL广泛应用于成人肾结石，但由于担心儿童不同的生理特点及可能存在的并发症如出血、败血症及胃肠道损伤等，使得PCNL在儿童肾结石的应用明显滞后于成年人。

乙状结肠直肠膀胱术（Mainz-Ⅱpouch）是利用肛门括约肌功能进行尿控的尿流改道术。膀胱全切后尿流改道都会应用一段肠道来重建尿路，由于消化道的重吸收功能、加之重建过程中的各种吻合口功能重建等必然产生各种并发症。与其他肠道代膀胱的尿流改道术一样，输尿管吻合口反流是乙状结肠直肠膀胱术后（Mainz-Ⅱ术后）常见的并发症，可导致上尿路积水从而引发肾结石。

可视F4.8 PCNL应用于治疗上述类型的肾结石，具有较常规PCNL的诸多优势：①世界最细的F4.8经皮肾镜外鞘细而精准，以近乎无创的方式弥补了软镜在泌尿系统碎石领域的盲点与劣势，实现直视穿刺避免误穿，做到“一针见石”，对集合系统无扩张的肾结石患者和鹿角形结石患者可以最大程度减少其出血等并发症的发生；②可以与微通道、标准通道兼容，进行多镜联合碎石，给肾盂憩室内结石和IPA＜30°的肾下盏结石的手术提供便利，且术后无需留置肾造瘘管，实现无管化PCNL，从而真正达到快速康复的目的；③相较于传统经皮肾穿刺的术后并发症多、肾脏损伤大和出血多等弊端，可视穿刺镜更显安全。因为它能自如地在低龄儿童狭小集合系统空间操作，弥补儿童逆行输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）转弯半径偏大的缺陷。同时，低龄患者需要优先选择能单次解决的治疗方法来尽可能地减少对处于发育阶段的肾脏及肾功能造成损害。使用微创不破坏解剖结构的方法和不限制或妨碍其他治疗方式的方法，对于儿童肾结石的治疗尤为关键。

在国外一项关于可视穿刺针式肾镜组（n= 58）和微创经皮肾镜组（n=40）治疗10～20 mm肾下极结石的比较研究中，MISHRA等[12]报告指出两者具有相似（86.2% vs 82.5%，P=0.660）的清石率和术后并发症的总发生率，然而，可视穿刺针式肾镜组的平均红细胞压积（3.98% vs 1.96%；P＜0.01）和住院时间（2.63 vs 1.55 d；P＜0.01）比微创经皮肾镜组明显降低，而在可视穿刺针式肾镜组中使用无管化PCNL的机会更多（P＜0.01）。笔者总结认为可视穿刺针式肾镜是可取的，它能降低出血量，减少透视检查次数和住院时长，提高无管化PCNL处理的使用率。

多镜联合技术也称内镜联合肾内手术（endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS）是时下针对巨大肾结石或复杂肾结石的主流治疗方案，包括输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜、膀胱镜、可视穿刺和超细通道经皮肾镜碎石（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP）等术式的联合。患者术中采取仰卧位，使用逆行输尿管镜探查（flexible ureteroscopy，FURS）和PCNL顺行探查。这种技术特别适用于肥胖患者。ECIRS有着与其他术式相近的清石率而且不会使得手术通道数量或术中失血量增加[13-15]。2015年ZHONG等[16]利用可视穿刺针式肾镜PCNL和RIRS双镜联合技术治疗22例孤独肾鹿角形结石，先用标准通道EMS超声气压弹道碎石治疗大多数结石，然后同期使用RIRS清除剩余结石，减少多通道建立的可能性及其潜在的出血风险，缩短了手术时间同时获得了较高的无石率。

综上所述，F4.8可视穿刺超微经皮肾镜治疗特殊类型肾结石具有减少大通道数量、清石率高、安全可靠和并发症少等优点。当然，其安全及有效性需要大宗、前瞻性、随机对照研究进一步证实。