奚肇庆教授治疗外感高热 （社区获得性肺炎）经验总结*

窦 莉 陈 剑 指导 奚肇庆

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

奚肇庆教授系江苏省名中医，南京中医药大学中西医结合急危重症博士后流动站导师，南京中医药大学附属江苏省中医院急诊中心主任医师，国家中医药管理局急诊临床基地主任。奚肇庆教授长期从事呼吸系统疾病以及各种危重症的临床和基础研究工作，在医、教、研各个领域均取得了优秀的成果。笔者有幸参与了2016年江苏省名老中医奚肇庆教授名医工作室、2016江苏省中医临床研究院温热病中医流派研究所的筹建工作，侍诊1年半以来，获益良多，尤其是针对奚肇庆教授诊治外感高热 （社区获得性肺炎）体会深刻。现总结如下。

1 历史渊源

外感发热是中医急症，常由外感六淫或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑功能阴阳失调而致病。外感发热性疾病多归于“温病”范畴。温病学在明清到达了发展的鼎盛时代，其中尤以叶天士及吴鞠通为代表。叶天士认为“邪自口鼻而入”“肺位最高，邪必先伤”，所以在风温初期出现发热、微恶风寒，少汗，咳嗽等肺卫表证。叶氏根据温病发展的规律提出了“卫气营血”的辨证论治理论［1-3]。温病大家吴鞠通在继承叶氏学术成就的基础上创立了“三焦”辨证理论，并和“卫气营血”理论相结合［4]，完善了温病辨证理论，使得温病学成为一门独立的学科。

奚肇庆教授继承了吴门医派、山阳医学的学术思想，在诊治外感热病的过程中，发现许多社区获得性肺炎患者表现为高热，故提出了外感高热的独特理论体系，并制定了外感高热（社区获得性肺炎）临床路径。根据病程的演变，将外感高热分为卫气同病、气分痰热、气营两燔3个证型，由于该病早期往往表现为卫气同病，也是临床上最常遇到的证型，此阶段奚教授善用清气透表法，并据此开发研制“清气透表方”，写入临床路径并在省内多家医院推广运用。近5年来，共收集住院病例600余例，经过前期的数据统计发现，中西医结合治疗可以缩短住院时间、减少住院费用，且能显著改善临床症状及炎症指标。

2 清气透表法

2.1 早期截断 奚教授认为本病当在卫外功能减退的基础上，由于劳倦、起居不当、气温变化或寒温失调等诱因，引起腠理不密、感受外邪、卫表被郁、肺气失宣，疾病初起大多有恶寒、发热，周身酸痛，口微渴，舌红，苔薄黄，脉浮数等表现，与温病中肺卫表证描述一致。温邪入侵人体，激发了机体自我防御功能，表现出一系列邪正相争的表现，但外感高热相对外感发热而言，由于毒力较强，传变较快，卫分表证停留短暂，很快出现相关脏器功能失调及损害，大多患者就诊时表现为卫气同病，既有恶寒发热、脉浮数的卫分表现，又有口渴饮冷、咳嗽气喘、心烦不眠、腕腹痞满、舌红苔黄的气分证表现，病位多位于半表半里之间。故治疗上不可一味发汗解表，既要外散表邪，又要防邪内传，更要注重调节脏腑功能。

叶天士在《温热论》中说到“在卫汗之可也，到气才可清气，入营尤可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”［4-6]。根据卫气营血的发病顺序及外感高热的病机特点，疾病初期多卫气同病，以高热为主要表现，若进一步入里，会导致脏腑功能障碍。故奚教授治疗此病，强调截邪入里、防治传变。首先祛邪要坚决果断，务尽务早，避免病程迁延，辛凉解表、疏散风热、清热泻火等方法均可达到祛邪的目的，合理运用祛邪的方法，顺势祛邪，多渠道祛邪；其次强调未病先防，注重扶正，所谓“正气存内，邪不可干”，同样可以达到阻断病邪入里的效果，由于温热邪毒常耗气伤阴，奚教授喜用益气养阴之品顾护正气，如太子参、西洋参、玄参等。

2.2 祛邪在于因势利导，强调透邪 透法的目的在于通畅气机、疏通表里，使邪气有外达之机，其作用重心在于一个“透”字［7]。由于外邪易入里化热，煎津成痰，化为痰热，或耗气伤津，合并气阴两虚，进而提出发病早期重在用清气透表法以解表达邪，劫邪入里，缩短治疗时间。奚教授认为外感高热透热祛邪治疗过程中选用轻透祛邪之药，为邪热寻找出路，以层层透邪，领邪外达而祛病。所谓轻透，是指用药轻灵、辛散、透达。大多表药质轻，如菊花、苏叶、薄荷、桑叶等，辛散宣透，能去皮毛之实邪。银翘散作为治疗温热病的代表方，辛凉辛温同用、疏散风邪与清热解毒相配，方中药物多为芳香轻宣之品，以金银花、连翘为代表重点突出了轻透二字。

2.3 强调通腑泄热和益胃生津 奚教授临证发现，外感高热患者多数合并有便秘、腹胀或恶心呕吐、食欲不佳、腹泻便溏等消化功能障碍，对于热结便秘的患者常加用通腑泄热之品，而对热邪伤津，强调顾护脾胃、培土生津。其一，肺与大肠相表里是中医脏腑相关的特色理论之一，肺与大肠通过经络的连接，构成表里关系，在生理上相互协调，病理上相互影响［8]。温邪袭肺，在导致发热、咳嗽、气喘的同时，常常伴有腹胀、大便干结难解。故《血证论·便闭》云“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。故治疗上，形体壮实者可加用制大黄通腑邪热，若患者不可耐受，可选用柏子仁、或玄明粉敷脐［9]。其二，按六经传变理论，外表太阳病，卫气所属，温邪上受，首犯太阳，表邪不去，必入于里，邪入阳明，或本经自病而起，里热炽盛，伤津成实，阳明病证为外感病的初期阶段。阳明病证，无论是阳明经证还是阳明腑证，均涉及中焦脾胃，治疗上除强调清肺胃邪热外，还注重益胃护津。阳明证第一方白虎汤中用辛甘大寒的石膏为君，专清肺胃邪热，解肌透热，又可生津止渴；臣以知母苦寒质润，既助石膏清气分实热，又治已伤之阴；用甘草、粳米既可益胃护津，又可防止石膏大寒伤中，共为佐使。其三，温病特点，发病迅速，热象偏重，顾最易化燥伤阴，因而养阴生津为温病的基本治疗方法之一。因肺为娇脏，且“温邪上受，首先犯肺”，所以温病病程中最先、最易受损的脏腑为肺脏。而肺与胃静脉相通，肺朝百脉，主一身之气，胃为水谷之海，十二经气血之源，十二经气血禀受于胃，培土才能生津，奚教授常常在泄热透邪的同时，加用粳米、石斛、麦冬等药物益胃生津。

2.4 温病湿热证 温病湿热证，是以外感湿热病邪以脾胃为病变中心的外感热病，其发展规律同样寻行卫气营血的路线［10]，由于脾为肺之母，奚教授在治疗外感高热夹湿时发现，以湿热为主要病理因素的肺炎患者，无不表现有消化道的症状，如恶心、呕吐、腹泻、纳差等。叶天士强调“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也”，提出“胃有不和，当先治胃”［11]。奚教授认为这与肺炎患者胃肠功能紊乱，肠道黏膜屏障损害有关，故在治疗上注重顾护胃气，不一味的解表达邪，以四君子汤或六君子汤为主，佐以白芍、青皮、砂仁等，意在理气和胃化湿，注重补中有泻，防止滋腻碍胃［12]。

2.5 清气透表方组方分析 奚教授结合卫气营血及六经辨证，以银翘白虎汤化裁，创立了清气透表方，其组方中包含金银花 10 g，连翘10 g，石膏 30 g，知母10 g，竹叶 10 g，荆芥 10 g，淡豆豉 10 g，薄荷 5 g，桔梗10 g，甘草4 g。其中银翘散来源于吴鞠通的《温病条辨》，为辛凉平剂，方中金银花、连翘不但有辛凉透邪清热的作用，又具有芳香避秽的功效，在解表的同时，又可以兼顾温病易夹秽浊的特点；薄荷辛凉［13]，疏散风热，清利头目，有可以利咽；荆芥、豆豉解表达邪，助金银花、连翘发散外邪；淡竹叶清热除烦，有可生津，预防热邪伤阴。白虎汤出自《伤寒论》，主清气分热证，重用生石膏辛甘大寒，既能清阳明气分之热，又可生津止渴除烦；知母，苦寒质润，一方面助生石膏清泄实热，又能加强滋阴生津。临证之时，随证加减。其中咳嗽，咯黄脓痰者，其痰热较重，常加用桑白皮、浙贝母清热化痰；而口干盛，汗出较多者，可加用西洋参、芦根、白茅根养阴清热。外感高热（社区获得性肺炎）临床路径开展以来，以奚教授清气透表方加减治疗卫气同病证获得了较好的临床疗效，经数据统计，可减少西药退热药的使用，其退热效果更佳平稳，能够全面改善患者症状，缩短住院时间，缩短抗生素使用疗程。由此可见，清气透表方可能具有类似抗生素的抗炎作用，方中许多药物经现代医学的研究证明具有抗感染作用。如金银花对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌都有较强的抑菌作用［14]。连翘金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、枯草杆菌有抑菌作用，其中对金黄色葡萄球菌作用最强［15]。知母的有效成分知母皂苷，体内体外实验均证实其有抗菌作用，尤其对腹腔感染及呼吸道感染。无论从中医还是西医的角度，银翘白虎汤对社区获得性肺炎均有良好的治疗作用［16]。

3 病案举隅

患某，男性，83岁。2017年5月20日因“外感高热（社区获得性肺炎）”入院。主诉：高热1周余。患者仍有恶寒，咳嗽，痰黏难咯，恶心，腹胀，大便干结难解，小便赤溲，舌质红，周边少苔，中间苔薄黄腻，有裂纹，脉细弦小数。奚教授认为，患者虽发热1周，病程较长，但仍有恶寒、寒战表现，并未完全入里，病位在表里之间，外邪未解，内有阴伤，夹有湿热，涉及肺、脾、肾。辨证当属卫气同病证，治疗以清气透表为主，加强养阴止咳。选方银翘白虎汤加减。处方：西洋参5 g，生石膏30 g，知母 10 g，连翘 10 g，金银花 10 g，浙贝母 10 g，柴胡 10 g，荆芥碳 10 g，薏苡仁 10 g，石斛 10 g，芦根 15 g，柏子仁10 g，甘草4 g。每日1剂，水煎分2次服，共3剂。复诊：3剂后复诊，患者已无发热，腹胀改善，大便已解，但出现口苦，咳嗽，咯黄痰，乏力纳差，舌红，苔薄黄，脉细弦。奚老原方化裁，去生石膏、荆芥碳、柏子仁，加桔梗10 g，桑白皮10 g，焦山楂、焦神曲各10 g。再服5剂，药尽，患者咳嗽改善。

按语：本案患者感受外邪，表邪未解，已有阴虚痰热，位于半表半里之间，故在清气透表的基础上，加强养阴润肺、止咳化痰。投以银翘白虎汤主治，切中病机，效果极佳。方中用金银花、连翘辛凉透邪清热；生石膏、知母、芦根清热泻火、生津除烦止渴，其中芦根又可清胃热止呕逆；荆芥碳辛温，助金银花、连翘开皮毛以助祛邪；柴胡解肌透少阳之邪热；西洋参、麦冬、石斛益胃生津、顾护脾胃；配合薏苡仁健脾除湿，浙贝母、桃仁祛痰止咳；炙甘草既可调和诸药，又可益胃护津，防止方中其他苦寒之药伤中。

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