按病种分值结算建立医疗绩效分配模型的应用研究

郑永均

[摘要] 目的 以中山市三乡医院（以下简称“我院”）手术科室绩效分配实践为研究对象，采用实例法提出绩效分配中存在的问题，为搭建科学合理术科系统绩效分配方案提供现实依据。 方法 回顾性分析我院关节外科、脊柱外科、普通外科、泌尿外科、妇科、眼耳鼻喉科等6个手术科室2015年1月～2016年12月的绩效分配结果。以现行绩效分配方案作为模型1，以医保分值绩效分配方案建立模型2；以现行绩效结果作为因变量，业务收入、医保分值、平均住院天数、模型2结果作为自变量，采用t检验，采用Pearson相关性分析进行统计学分析。 结果 业务收入、医保分值对模型1均有显著影响（r = 0.655、0.656，P < 0.05）。 结论 以医保分值为基础加入医疗差错与事故等若干质控指标搭建绩效分配模型，能够在保证医疗质量的基础上有效回归医务人员技术价值。其具有操作简单、工作量小、耗费时间短的特点，能够以较低成本达到科学的手术绩效评价效果，具有较高的应用价值。

[关键词] 病种分值；医疗绩效；分配模型；手术科室

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0173-04

[Abstract] Objective To provide realistic basis for the establishment of a scientific and reasonable system performance allocation scheme， adapt to pose a question in the performance distribution， through the Surgery Department of Sanxiang Hospital of Zhongshan City as the object of the study. Methods A retrospective analysis was conducted on the results of the performance distribution of the six surgical departments， including Joint Surgery， Spine Surgery， General Surgery， Urology， Gynecology， and Otolaryngology， from January 2015 to December 2016. The current performance allocation scheme was as model 1， and model 2 was established based on the performance distribution scheme set up by health insurance； Current performance results were as dependent variables， income， health insurance score， average hospital stay， model 2 results as independent variables， t test was used for the analysis of metering data， Pearson correlation analysis was adopted for multifactor analysis. Results Income and disease score had significant influence on model 1 （r = 0.655， 0.656， P < 0.05）. Conclusion The performance distribution model based on the disease score combined with medical errors and other quality indicators can effectively reflect the technical value of medical personnel on the basis of guaranteeing medical quality. It is characterized by simple operation， less amount of work and short time， which can achieve scientific operation performance evaluation result with lower cost and had great application value.

[Key words] Disease score； Medical performance； Allocation model； Operation departments

目前，我國医疗机构的绩效分配大多数依旧执行20世纪 90年代的国家政策，建立了以“（收入-支出）×提取系数”为基础的绩效工资分配模型。这种绩效分配模型通过控制成本、减少损耗、增加效益、调节劳动收益等方法，曾经在医疗机构发展中发挥了积极作用。然而，从体现医务人员技术价值这个角度考虑，这种分配模型在合理性方面还有所欠缺[1]。目前普遍应用的以成本核算为导向的绩效分配模型，已不能够适应新医改形势下发展的需要。目前，大多数医疗机构普遍通过手术费、手术量以及手术等级等作为手术绩效的核算依据。绩效评价和分配体系的导向功能呈现出明显减弱的趋势，手术绩效分配的导向功能在根本上导致手术绩效的分配不适应新医改的导向需要[2-6]。本文以中山市三乡医院（以下简称“我院”）手术科室绩效分配的实践出发，基于按病种分值结算数据库，找出现阶段术科绩效分配如何体现回归医务人员技术价值，并兼顾医疗安全的方法，搭建科学合理的术科绩效分配模型。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以我院术科系统绩效分配实践为研究对象，并基于掌握的第一手数据采用实例法提出绩效分配中存在的问题，从而为下一步提出具体改进措施提供依据。

1.2 研究方法

基于按病種分值结算数据库（采用中山市医保分值数据）搭建分配模型，选取关节外科、脊柱外科、普通外科、泌尿外科、妇科、眼耳鼻喉科等6个手术科室（因产科有独立医保政策，故不含产科）2015年1月～2016年12月每个月现行绩效分配方案作为模型1；2015年1月～2016年12月每个月的医保分值绩效分配结果建立模型2。比较各个手术科室的模型1和模型2的绩效计算结果（以2015年1月～2016年12月每个月的计算结果为样本，样本量为144例）。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。以现行绩效结果作为因变量，业务收入、医保分值、平均住院天数、模型2结果作为自变量，采用Pearson相关性分析，Pearson相关系数以0.8～1.0为极强相关，0.6～<0.8为强相关，0.4～<0.6为中等程度相关，<0.4以下为低程度相关。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各手术科室各月情况

对关节外科、脊柱外科、普通外科、泌尿外科、妇科、眼耳鼻喉科等6个手术科室2015年1月～2016年12月每个月现行绩效分配方案作为模型1；2015年1月～2016年12月每个月的医保分值绩效分配结果建立模型2；2015年1月～2016年12月每个月业务收入、医保分值、平均住院天数、出院人次、手术例数进行统计，具体情况详见表1。

2.2 现行绩效模型分配结果与各项目的相关性分析

为进一步分析业务收入、医保分值、平均住院天数、出院人次、手术例数、模型2分配结果对模型1分配结果的关系，本研究对相关性进行统计分析。结果发现，业务收入、医保分值、模型2分配结果与模型1分配结果相关，业务收入、医保分值、模型2分配结果对模型1分配呈强相关，业务收入、医保分值、模型2分配结果对影响模型1分配结果的影响有统计学意义（P < 0.05）。而手术例数与模型1分配结果有相关，但手术例数对模型1分配结果的影响无统计学意义（P > 0.05）。平均住院天数、出院人数次则与其相关性较弱。见表2。

2.3 两种模型分配比较分析

以现行绩效模型分配结果（模型1）的总量下，通过医保分值搭建出绩效模型2，二者绩效分配结果r值为0.762。见图1。

3 讨论

3.1 将科学的绩效分配提升到医疗机构战略发展的高度

3.1.1 要符合新医改形势下的需要 在当前形势下，我国医疗卫生体制不断深入推进改革，医疗机构在绩效分配体系方面的改革也必将随着医改的步伐前进，传统的绩效分配体系已逐渐不能适应当前形势的需要。在此背景下，各个医疗机构为追求自身的持续发展，必然选择科学有效的绩效分配手段，从根本上保障医疗机构发展的大后方阵营，引导医院向符合医改形势、社会需要、患者利益及自身发展利益的方向发展，实现医疗机构的可持续发展[7-9]。

3.1.2 兼顾社会效益和经济效益 立足于本文所作的研究，医疗机构应做到最基本的前提，也就是绩效分配要科学合理地体现医务人员所付出背后的技术价值。绩效管理体系不健全，未能充分体现医务人员技术价值，则往往会导致医疗机构的运行偏离其公益属性。因此，如何保证医务人员的绩效分配能够体现技术价值，是绩效分配模型的核心所在。科学合理的绩效管理，将把员工引导向公众服务，提高医务人员的工作积极性和主动性，提升医院专科建设水平。因此，有效的绩效管理对医院的合理运作具有导向性作用[10-13]。

3.2 注重分配模型调控前的准备工作

3.2.1 做好前期的数据测算 本研究结果显示，医保分值与现绩效分配模型的r值为0.762，呈高度相关。数据分析结果表明，通过医保分值搭建的绩效分配模型并不会对现绩效分配模型造成颠覆性的变化，因此可以认为不会造成很大的阻力。此外，从两种分配模型的相关性分析结果而言，在现绩效分配模型的分配结果下，妇科、五官科比通过医保分值搭建的绩效分配模型结果要高，单从数据分析结果而言，妇科、五官科的技术价值付出比绩效分配结果要低。根据基础数据分析结果，可以针对性地进行深入分析，即是否有部门科室的绩效分配结果出现虚高的情况[14-15]。

3.2.2 防止分配结果出现极端值 结合各个科室的实际情况以及医院的人员经费预算，拟定出上下限绩效。我院的方案中“全院科室月人平均奖金差距控制在4倍以内”的目的是为了控制最高和最低水平警戒线。当然，在实施按病种分值结算的绩效分配模型时，也要注意一些没有病种分值的科室的绩效计提问题。本文主要讨论的是手术科室的绩效分配模型，要注意控制警戒线，以免挫伤发展水平较低的科室人员的工作积极性，在把控好导向的前提下推进各个科室的全面发展。

3.2.3 设计提取绩效评价数据的信息系统 鉴于绩效评价和分配是一项工作量巨大的系统工程，按照传统的核算方法是完全不能适应现今形式所需的。一方面是核算的数据量大，涉及的数据面广，通过人工核算必然耗费巨大的人力物力，且效率极为低下；另一方面，难以避免核算过程中出现的种种错漏，如业务科室对核算的错漏造成的影响加大扩大并趁机质疑整个分配体系的可信性，这将造成不可挽回的结果。因此，在制订绩效分配方案的前期必须嵌入信息系统的设计，通过与收费系统、病案信息系统、手术系统、医生工作站等系统进行数据对接，提取核算绩效所需的数据字段，极大地提升了核算效率，也能保证数据准确无误。

3.3制订绩效分配模型的两点重要原则

3.3.1 绩效分配的运算要简便高效 通过数据分析发现，模型2（以医保分值搭建的绩效分配模型）与模型1（现行绩效分配模型）具有强相关关系，说明通过模型2进行绩效分配不会对现行绩效分配模型造成颠覆性的改变，能保证总体稳定性，且模型2操作十分简便，运算极为高效。

3.3.2 要能充分体现技术价值 本研究结果显示，医保分值与现绩效分配模型的相关系数r值为0.656，而通过医保分值搭建的绩效分配模型与现绩效分配模型的相关系数r值为0.762，后者的相关性明显高于前者。因此，相对于现阶段的绩效分配结果而言，通过医保分值搭建的绩效分配模型更能体现医务人员的技术价值。

通过上述数据分析，总结医疗机构绩效分配存在的问题。在此基础上进行深层次思考，总结经验，为搭建科学合理的医疗机构绩效方案提出建议。其具有以下优点：第一，基于按病种分值结算数据库搭建模型，以大数据作为测算依据，具有科学性。第二，操作简单、工作量小、耗费时间短、能够以较低成本达到科学的手术绩效评价效果。第三，利用按病种分值结算数据库稳定性良好，有重要的参考价值[16-17]。

3.4 搭建以病种分值为主导，相关质控因素作辅助的绩效分配模型

3.4.1 两种分配模型的比较结论 对业务收入、医保分值在和模型1分配结果做回归分析，发现二者与模型1分配结果的相关程度非常接近，相关系数r值分别为0.655、0.656，而且对模型1的绩效分配结果影响有统计学意义（P > 0.05）。因此，本研究认为医保分值与业务收入对模型1的绩效分配结果并没有出现偏离，仅通过医保分值1个变量就可以接近达到模型1的分配效果。平均住院天数对模型1的绩效分配结果影响也有统计学意义（P < 0.05），但其相关系数r值为0.365，说明平均住院天数对模型1绩效分配结果的相关性不强。手术例数对模型1绩效分配结果的相关系数r值为0.648，呈强相关关系，但P值为0.236，对模型1绩效分配结果的影响无统计学意义。由此可见，单纯追求手术例数并不能增加绩效，应该在保证医疗安全的前提下多做高技术水平的手术，不断提高业务水平。出院人次则是低相关关系且对结果影响无统计学意义。

3.4.2 借助医保部门大数据赋予分值量化医务人员的技术价值 本研究结果显示，妇科、五官科两个科室模型2的分配结果比模型1的要低，推测这两个科室存在技术价值上的付出比其绩效的要低的可能性。因此，需要增加修正指标或者质控环节。单一地通过病种分值完全解决绩效分配的问题是现阶段不可能做得到的。绩效分配方案希望通过以病种分值探索出一种可行性绩效分配方案。因此，下面将考虑以此为基础并加入若干质控因素[18-19]。

3.4.3 加入质控因素完善绩效分配模型 为进一步完善绩效分配模型，在上述基础上，设置修正指标或者质控环节，如该医院设定的两个质控条件（剔除不予计算的绩效：①医疗差错与事故；②院内感染不达标；③出院15 d内再住院。根据职能科室考核扣减绩效：①非计划二次手术；②不按排期的二次手术；③无菌手术切口甲级愈合率不达标）。

修正指标或者质控环节是根据医疗机构日常管理的实际需要设定的，例如出现手术科室择期手术不服从手术室的调配、强行占有手术室资源。对于这种情况，即使是手术顺利完成，且该例手术的经济效益非常高，医院也可以根据质控指标剔除或者扣减该例手术的绩效。再如医生经常不按时归档病历，也可以通过设定质控指标，对没有及时归档病历的手术绩效进行剔除或者删减[20]。

根据我院的实地调研的结果，建议对医疗差错与事故、院内感染不达标、出院15 d内再住院等质控指标列入剔除绩效的指标，对非计划二次手术、不按排期的二次手术、无菌手术切口甲级愈合率不达标等质控指标列为删掉绩效的指标。各医疗机构可以根据实际需要调整质控条件，形成以病种分值为主导，相关质控因素作为辅助的绩效分配模型。

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（收稿日期：2018-03-19 本文编辑：苏 畅）