基于Roy适应模式的早期活动专项培训在重症监护病房机械通气患者中的应用效果

侯芳 刘海玲 黄颖 张莉

[摘要] 目的 觀察基于Roy适应模式的早期活动专项培训在重症监护病房（ICU）机械通气患者中的应用效果及对ICU获得性衰弱（ICU-AW）和生存质量的影响。 方法 选择2017年1～12月新疆医科大学第一附属医院重症医学科接受治疗ICU机械通气患者84例，按照随机数字表法分为对照组（42例）和观察组（42例）。对照组给予常规模式的早期活动专项培训，观察组给予基于Roy适应模式的早期活动专项培训。分别采用医学研究委员会（MRC）评分和世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHO QOL-BREF）评价肌力情况和生存质量。比较两组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数、ICU-AW（ICU获得性衰弱）发生率、MRC评分及生存质量。 结果 观察组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。转出ICU病房时，与对照组比较，观察组患者ICU-AW发生率降低，MRC评分升高，反映生存质量的生理、心理、社会、环境方面评分及总分升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 基于Roy适应模式的早期活动专项培训在ICU机械通气患者中应用效果良好，能够缩短机械通气及ICU入住时间，降低ICU-AW发生率，提高生存质量，临床上值得应用。

[关键词] Roy适应模式；早期活动；重症监护病房；机械通气；获得性衰弱；生存质量

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（b）-0133-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of special training for early activity based on Roy adaptation mode in Intensive Care Unit （ICU） patients with mechanical ventilation and its influences on ICU-acquired weakness （ICU-AW） and quality of life. Methods From January to December 2017， in Department of Critical Care Medicine， NO.1 Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University， 84 ICU patients with mechanical ventilation who received therapy were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. The control group was given conventional mode of special training for early activity， while the observation group was given special training for early activity based on Roy adaptation mode， Medical Research Council （MRC） score and brief scale of WHO quality of life （WHO QOL-BREF） were employed to assess muscle strength and life of quality respectively. Then， days of use of ventilator， ICU treatment， the hospitalization， incidences of ICU-AW， MRC score and life of quality in the two groups were compared. Results The days of using ventilator， ICU treatment and hospitalization in the observation group were less than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. When moving out of the ICU ward， compared with the control group， the observation group had lower incidence of ICU-AW and higher MRC scores， the differences were statistically significant （P < 0.05）. As to life of quality， scores of physiology， psychology， society， circumstance and total scores that reflected life of quality in the observation group were higher than the control group when moving out of ICU ward， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Special training for early activity based on Roy adaptation mode has well application effect on ICU patients with mechanical ventilation. It can shorten time of mechanical ventilation， ICU treatment， reduce incidence of ICU-AW and improve quality of life.

[Key words] Roy adaptation mode； Early activity； Intensive Care Unit； Mechanical ventilation； Acquired weakness； Life of quality

重症监护病房（ICU）是随着医疗、护理发展、新型医疗设备诞生而出现的现代化医疗组织管理形式，能够提高危重患者的救治率，延长患者生存时间[1-2]。机械通气是ICU患者的一种重要治疗方法。对于ICU机械通气患者，多数需要接受镇痛、镇静治疗，患者活动限制、长期卧床，容易发生以呼吸机脱机困难、肌萎缩、反射减弱等主要临床表现的ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW），影响患者的远期功能恢复及生存质量[3-4]。研究显示[5]，ICU患者进行早期活动能够促进神经肌肉功能恢复，在预防ICU-AW发生方面具有积极意义。目前关于ICU患者早期活动专项培训的模式尚无统一标准，其有效性有待进一步提高。Roy适应模式是通过评估患者生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖4个方面的问题，再根据这些具体问题而制定针对性措施的新型护理模式，已经在多种疾病的护理中应用[6]。但关于基于Roy适应模式的早期活动专项培训在ICU机械通气患者中应用的研究报道甚少。本研究旨在观察基于Roy适应模式的早期活动专项培训在ICU机械通气患者中的应用效果及对ICU-AW发生率和生存质量的影响，以期为ICU机械通气患者的早期活动提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選择2017年1～12月新疆医科大学第一附属医院重症医学科接受治疗的ICU机械通气患者84例，按照随机数字表法分为对照组（42例）和观察组（42例）。所有患者均接受机械通气治疗，意识清醒、无交流障碍，符合进行早期活动的最低标准[7]；并排除神经肌肉性疾病、四肢不全、交流障碍等患者。对照组：男24例，女18例，年龄22～58岁，平均（45.7±10.2）岁；基础疾病有心肺疾病12例，消化系统疾病8例，多器官功能衰竭4例，胸腹部手术14例，多发伤4例。观察组：男22例，女20例，年龄24～56岁，平均（45.2±9.8）岁；基础疾病有心肺疾病14例，消化系统疾病6例，多器官功能衰竭6例，胸腹部手术13例，多发伤3例，两组性别、年龄、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规模式的早期活动专项培训，即由责任护士每日进行评估，根据患者耐受情况决定是否开始或者进行下一阶段的早期活动专项培训内容。干预时间为2周。早期活动方法：早期活动专项培训内容包括8个阶段：①被动全范围关节活动，包括前伸、后伸、内收、外展、外旋等动作，每个动作重复10遍为1次，每天2～3次；②在被动全范围关节活动基础上进行主动全范围关节活动及主动翻身；③进食、穿衣等日常活动能力锻炼，每天2～3次；④床边坐起，下肢垂于床边，每次0.5～1.0 h，每天1～2次；⑤床椅转移，每次0.5～1.0 h，每天1～2次；⑥在外力帮助下进行坐位到站位的练习，每次15～30 min，每天1～2次；⑦在外力帮助下进行原地踏步练习，每次15～3 0min，每天1～2次；⑧在外力帮助下进行行走练习，每次15～30 min，每天1～2次。

1.2.2 观察组 给予基于Roy适应模式的早期活动专项培训，步骤如下：（1）从生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖4个方面进行评估，发现影响早期活动专项培训有效性的适应性护理问题。（2）针对具体的适应性问题，制订针对性护理措施：①主动活动及离床活动带来不适：患者在早期活动时仍然需要进行机械通气治疗，各种导管、置管在活动过程中可能会给机体造成疼痛不适，甚至部分患者会出现心率增快、氧合不足等不适，影响患者早期活动的依从性。护理时应正确处理各种创伤性操作伤口，定时进行消毒、湿化等操作，减少疼痛，在患者进行早期活动过程中，循序渐进，密切观察患者生命体征、表情变化及耐受情况，避免不良事件发生，提高患者的积极性。②焦虑、紧张、恐惧等不良情绪：患者对疾病缺乏正确认知及对早期活动的顾忌，患者会出现不同程度焦虑、紧张、恐惧等不良情绪。护理时应积极与患者沟通，鼓励患者说出自己的顾虑，进行针对性疏导，减轻不良情绪，使患者以健康的心态进行早期活动。③角色冲突：多数患者不能适应自己由健康人变成患者，面对新的环境及新的群体，患者不适应，影响早期活动有效性。护理时应营造舒适的病房环境，给予患者人性化关怀，促使患者适应患者角色，积极配合治疗。④缺乏安全感、存在抵触情绪：ICU具有特殊的探视制度，患者与家属分隔时间多，缺少心理社会支持，感到孤独，缺乏安全感。护理时应合理安排探视时间，鼓励患者家属与患者多沟通，疏通患者与社会家庭联系渠道，提高患者战胜疾病的信心，提高治疗依从性。（3）每天由责任护士进行评估，继续解决存在的适应性问题，进行上述各阶段的早期活动专项培训内容。干预时间为2周。

1.3 观察指标

采用医学研究委员会（Medical Research Council，MRC）评分[8]评价肌力情况，该评分包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸6个项目，13个分级，双侧肢体同时评分，总分0～60分，分值越高，肌力情况越好。当MRC总分值<48分时为ICU-AW。采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（brief scale of WHO quality of life，WHO QOL-BREF）[9]评价生存质量，该量表包括生理、心理、环境和社会4个维度，分值越高，生存质量越高。比较两组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数。并比较转出ICU病房时两组患者ICU-AW发生率、MRC评分及生存质量。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数比较

观察组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数均少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者转出ICU病房时ICU-AW发生情况比较

转出ICU病房时，与对照组比较，观察组患者ICU-AW發生率降低，MRC评分升高，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者转出ICU病房时生存质量比较

转出ICU病房时，与对照组比较，观察组反映生存质量的生理、心理、社会、环境方面评分及总分升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

ICU-AW是ICU病房危重患者常见的并发症，表现为脱机困难、肌肉萎缩、反射减少、轻瘫甚至四肢瘫痪等症状[10-13]。相关数据显示[14]，对于ICU机械通气危重患者，当机械通气治疗超过4 d时ICU-AW发生率高达33%～82%，对患者远期预后及生存质量改善极为不利。目前，早期活动在预防ICU-AW中的作用日益受到关注。研究显示[15-17]，ICU患者在生命体征平稳时进行早期活动可以通过增加肌肉力量、预防肌肉萎缩、减轻氧化应激及炎性反应等作用机制有效预防ICU-AW发生。但是如何有效的进行早期活动，提高早期活动效果一直是ICU机械通气患者护理中关注的热点问题。

Roy适应模式是由护理学家Sister·Callista·Roy提出的一种护理理论，该理论认为在受到相关刺激作用后，机体适应系统会通过生理、认知调节器2个亚系统进行调整而产生生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖4个方面的变化[18-19]。目前，Roy适应模式已经在多种疾病的护理中应用，通过分析上述4个方面变化，发现影响护理效果的适应性问题而制订针对性的护理措施，从而提高护理效果[20-23]。基于Roy适应模式的早期活动专项培训在ICU机械通气患者中具有良好的应用基础，但关于该模式早期活动专项培训在ICU机械通气患者中应用的研究报道甚少。

本研究中，与常规模式早期活动专项培训组相比，基于Roy适应模式的早期活动专项培训组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数缩短（P < 0.01），转出ICU病房时，ICU-AW发生率降低（P < 0.05），MRC评分升高（P < 0.01），且反映生存质量的生理、心理、社会、环境方面评分及总分升高（P < 0.01），结果表明基于Roy适应模式的早期活动专项培训在缩短ICU机械通气患者机械通气及ICU入住时间，降低ICU-AW发生率，提高生存质量等方面具有明显优势。分析可能原因，与常规模式早期活动专项培训相比，基于Roy适应模式的早期活动专项培训具有以下优势：①该模式的核心思想是将人看作一个整体的适应系统，从生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖4个方面评估，发现影响早期活动有效性的适应性问题，根据具体问题制定针对性的患者能够适应的护理措施，从而提高患者早期活动有效性。②在影响早期活动效果的适应性问题中，本研究组主要发现了主动活动及离床活动带来不适，焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，角色冲突和缺乏安全感、存在抵触情绪4个问题，通过制订患者能够适应的护理措施解决上述问题，从而促进患者形成正确疾病认知、提高治疗信心，积极配合早期活动，从而降低ICU-AW发生率，并提高生存质量。

综上所述，基于Roy适应模式的早期活动专项培训在ICU机械通气患者中应用效果良好，能够缩短机械通气及ICU入住时间，降低ICU-AW发生率，提高生存质量，临床上值得应用。

[参考文献]

[1] 张秀敏，武海燕，孙晓娟.ICU无创呼吸机对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].海南医学院学报，2016，22（14）：1499-1501.

[2] 庄一渝，韦秀霞，彭剑英，等.ICU过渡期护理临床实践与研究进展[J].中华护理杂志，2016，51（2）：211-215.

[3] Jung B，Moury PH，Mahul M，et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure [J]. Intens Care Med，2016， 42（5）：853.

[4] 周茜，耿亚琴，狄捷，等.器械拉力操预防ICU获得性衰弱效果研究[J].护理学杂志，2016，31（17）：18-20.

[5] 王静净.早期活动联合体感音乐预防ICU机械通气患者ICU-AW护理研究[J].河北医药，2018，40（2）：306-309.

[6] 周玥，黄叶莉，蔡伟萍，等.Roy适应模式理论体系及其应用现状[J].护理研究，2016，30（21）：2577-2579.

[7] Balas MC，Vasilevskis EE，Burke WJ，et al. Critical care nurses′ role implementing the “ABCDE bundle” into practice [J]. Crit Care Nurse，2012，32（2）：35-38.

[8] Paternostrosluga T，Grimstieger M，Posch M，et al. Reliability and validity of the Medical Research Council （MRC） scale and a modified scale for testing muscle strength in patients with radial palsy [J]. J Rehabil Men，2008，40（8）：665-671.

[9] 武敬参，鄢秀英，王羽，等.健康调查简表与世界卫生组织生存质量测定量表简表在评价肺结核患者生存质量中的应用比较[J].华西医学，2016，31（3）：463-466.

[10] 柯卉，黄海燕.四级早期活动与康复锻炼疗法预防病人ICU获得性衰弱的效果观察[J].护理研究，2016，30（18）：2202-2205.

[11] 赵贵美，焦琳琳，杨桂华.早期循序渐进运动对ICU患者获得性衰弱影响的Meta分析[J].中华护理杂志，2017， 52（2）：177-181.

[12] 吴海珍，周洁.早期多元化护理干预对ICU获得性衰弱的影响[J].护理研究，2017，31（2）：251-253.

[13] 杨丽平，张志刚，张彩云，等.机械通气患者早期主动活动效果的Meta分析[J].中国护理管理，2017，17（6）：758-764.

[14] Letter MA，Schmitz PI，Visser LH，et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients [J]. Crit Care Med，2001，29（12）：2281-2286.

[15] 张爱梅，丁爱萍，陆烨华.早期活动预防慢性阻塞性肺疾病机械通气患者ICU获得性衰弱的效果[J].解放軍护理杂志，2017，34（15）：44-46.

[16] 张莹，米元元.早期康复干预在预防ICU获得性衰弱中的研究进展[J].解放军护理杂志，2017，34（8）：48-51.

[17] 王昌雪，韩静，张靓，等.ICU获得性衰弱及相关护理干预[J].解放军护理杂志，2016，33（18）：55-58.

[18] 刘小平，胡秀红，王海英，等.Roy适应模式对妊娠高血压疾病患者身心状态的影响[J].蚌埠医学院学报，2016， 41（1）：109-112.

[19] 孙建华，李云英，彭素清，等.基于Roy适应模式的中医护理方案在突发性耳聋患者中的运用效果分析[J].中医药导报，2016，31（12）：110-112.

[20] 季丽军. Roy适应模式对乳腺癌改良根治术后患者耻辱感及生存质量的影响[J].中华现代护理杂志，2017， 23（17）：2296-2298.

[21] 陈荣，王建春，傅强.基于Roy模式的中医综合干预方案在结肠癌术后患者中的运用效果[J].中国医药导报，2016，13（16）：82-85.

[22] 龙艳波，章红，王晓利.基于Roy适应模式的支持护理方案在感音神经性耳聋患者中的应用效果[J].中国当代医药，2016，23（16）：182-185.

[23] 周燕，黄洁微.Roy适应模式在糖尿病足患者睡眠障碍护理中的应用[J].护士进修杂志，2016，31（4）：328-331.

（收稿日期：2018-03-23 本文编辑：苏 畅）