经方辨治肝硬化腹水医案举隅

戎锦锦

浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

笔者临床运用经方辨治肝硬化腹水，疗效较好。兹举医案如下，以飨同道。

1 茵陈五苓散治黄疸型腹水

施某，男，55岁。因“反复乏力纳差腹胀3年余，再发伴黑便4天”入院。诊断：酒精性肝硬化失代偿期，合并消化道出血、腹水、黄疸、凝血功能障碍。总胆红素最高289.3μmol/L，B超示肝肾隐窝、脾肾隐窝和下腹部可见液性暗区，前后径分别约8.0cm、8.0cm和11.0cm。西医予常规治疗，症状缓解不明显。故合用中医治疗。诊见：患者多年肝病，全身肤色暗黄无光泽，眼白色黄，乏力腹胀，胃纳一般，口干，大便1日3次、偏烂，小便不利，腹胀如鼓，矢气不畅，四肢头面不肿，舌红、苔白腻，脉沉缓。中医诊断：黄疸病（太阴黄疸），湿重于热。方用茵陈五苓散加减：茵陈、白茅根各30g，生白芍、茯苓、炒莱菔子、猪苓各15g，柴胡、生鸡内金各12g，泽泻10g，白术、陈皮、槟榔各9g，三棱、莪术各6g。5剂后，症状明显好转。经2周治疗，诸症悉退。B超示肝周和脾周均见液性暗区，宽分别为2.0cm和1.0cm；下腹腔见游离液性暗区，前后径约8.0cm。

按：此案以黄疸为主症，多由肝胆疾病引起，属湿热瘀滞。患者多年肝病，木旺克土，久病肝脾皆瘀滞，脾胃亏虚，加之长期饮酒，内生湿热，以太阴脾虚为主，热从湿化，属于阴黄。方中陈皮、柴胡升清脾气，白术健脾之运，鸡内金开脾之瘀，白芍、猪苓养阴利水，茯苓、白术健脾利湿，茵陈利湿退黄，莱菔子、槟榔行气消胀，三棱、莪术活血消积。

2 越婢加术汤治水肿型腹水

徐某，男性，83岁。因“黑便1周余，胸闷乏力1天”入院。入院后胃镜提示食管糜烂，住院过程中出现双下肢凹陷性浮肿，腹部隆起胀大，小便减少，体温升高。腹部CT及ECT示肝硬化伴多发结节，患者否认饮酒、肝炎、血吸虫及毒物等病史，故肝硬化原因不明，肝功能示白蛋白偏低，胆红素及肝酶未见异常，B超示腹腔可见游离暗性液区，最大液深10cm，腹腔大量积液。肝硬化腹水明确，予常规治疗，腹水及下肢浮肿缓解不明显，予中医辨治。诊见：患者颜面、双下肢浮肿明显，压之凹陷不易起，腹部膨隆，小便不利，发热恶寒，口干，大便成形，舌红、少苔，脉浮大有力。方用越婢加术汤加减：滑石、白茅根各30g，石膏18g，白术、生鸡内金各12g，茯苓、猪苓、白芍各15g，陈皮、柴胡、麻黄各9g。5剂后，汗出热退，水肿腹水明显减退。B超示脾周和肝下见液性暗区，前后径分别约1.6cm和2.0cm；下腹见液性暗区，最大深度3.8cm。腹部减小，浮肿消失。

按：患者入院出现发热恶寒无汗，四肢头面浮肿，小便不利，心下胀满，水饮内停。按经方可辨为水肿病，且属于太阳阳明合病，风水范畴。故治以发汗，佐以凉润。方中麻黄发汗解表，石膏清透里热，滑石清热利水，两者并缓解麻黄之热，调和药性，余皆以健脾胃之运和利水消肿养阴药配伍。

3 黄芪建中汤治虚劳型腹水

方某，男，42岁。因“乏力腹胀伴呕血黑便1天”入院。既往酒精性肝硬化、糖尿病病史。胃镜示食管胃底静脉重度曲张；腹部CT示肝硬化，脾大，腹盆腔大量积液；肝功能：肝酶升高明显，白蛋白偏低，黄疸未见升高；B超腹腔见大量游离液性暗区，右侧和左侧结肠旁沟暗区前后径分别约8.7cm和6.7cm，下腹部暗区深约9.1cm。经西医治疗后出血缓解，但乏力、腹胀症状明显，小便量少，腹部隆起，动则气短心慌，自汗淋漓，夜寐多梦易醒，求诊于中医。诊见：形体瘦弱，肌肤甲错，腹部胀满，小便不利，未见水肿黄疸，舌淡、苔白，脉沉细弱。方用黄芪建中汤加减：生黄芪30g，山药、大枣、山萸肉各15g，党参、炒白芍、生姜、防己各10g，白术、知母、桂枝各9g，陈皮、厚朴、鸡内金、生麦芽、炙甘草各6g。10剂后，乏力明显改善，体重减轻，腹部变小，尿量恢复。B超示肝肾隐窝、脾肾隐窝未见明显游离性暗区，下腹部见游离性暗区，前后径约2.2cm。

按：患者肝病多年，中焦受累，健运失司。中气不足，气虚不固以致乏力，动则心慌气短，自汗，舌淡、苔白，脉细弱。故重用黄芪益气固表，利水消肿；党参、白术、山药健脾补中；山萸肉、白芍养阴柔肝；陈皮、厚朴行气和胃；桂枝平肝降逆；防己利水渗湿。