寿胎丸治疗先兆流产有效性比较的Meta分析*

江伟华 石明晴

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

先兆流产，属中医学“胎漏”“胎动不安”范畴，是堕胎、小产的先兆，是妇科常见病之一。目前现代医学主要应用黄体酮类药物等治疗先兆流产。对于黄体功能低下引起的先兆流产，如补充黄体酮治疗，可能有效，但对于其他类型的先兆流产，使用外源性黄体酮并无明显的保胎效果，只因减少子宫收缩而推迟流产的发生而已[1]。张英云等[2]认为寿胎丸治疗先兆流产，在总有效率方面优于黄体酮治疗组，明显改善先兆流产的阴道出血、小腹坠痛等症状。而康银阁[3]认为，加减寿胎丸能稳定和增长妊娠期血P、E2、HCG水平。鉴于此，本研究旨在通过Meta分析的方法，合并分析目前临床上评价寿胎丸和黄体酮治疗先兆流产的研究结果，初步评价寿胎丸和黄体酮在治疗先兆流产方面的优劣。

1 资料和方法

1.1 纳入标准：检索所有的寿胎丸治疗先兆流产的随机对照试验(RCT)，剔除数据有误、数据不完整或无法获得数据、重复发表的文献以及对照组采用非激素治疗对照的文献。

1.2 干预与结局指标：试验组为寿胎丸组，对照组为激素治疗组。结局指标包括：①中医症状积分（阴道出血，腰酸胀痛，小腹坠痛，两膝酸软，神疲肢倦，口干咽燥，头晕耳鸣，夜尿频多，自然堕胎史）；②P水平变化；③HCG水平变化；④临床疗效。

1.3 检索策略：计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国博士学位论文全文数据库、中国硕士学位论文全文数据库、维普数据库。英文检索词为“shoutai pill”，中文检索词为“寿胎丸”，“先兆流产”，时间为最近15年（2001至2016年），期刊不限。

1.4 资料提取与质量评价：两位评价者独立阅读题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能纳入标准的试验阅读全文，以确定最终是否纳入，如遇分歧则通过讨论决定。根据Cochrane系统评价员手册[4]关于RCT的质量评价标准进行如下方面评价：①采用何种随机分配方法；②是否进行分配隐藏；③是否采用盲法；④有无失访或退出。对于有撤出或失访的研究，将考虑是否采用了ITT分析。所有质量标准均满足者，则该研究发生偏倚的可能性最低，评为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足(未提及或不清楚)，则该研究存在中等度偏倚的可能性，评为B级；如果其中一条或多条完全不满足，则该研究存在高度偏倚的可能性，评为C级。

1.5 统计学方法：采用Cochrane协作网提供的Rev-Man 5.3.3软件进行统计分析。异质性分析采用χ2检验，检验水准为α=0.1，P＞0.1时认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析[5]；P≤0.1且I2＞50%时，认为各研究间具有高度异质性，采用随机效应模型分析；P≤0.1，且I2≤50%时，认为各研究间具有中、低度异质性，采用随机效应模型分析[6]。疗效指标采用区间估计，计数资料用比数比(OR)及其95%CI表示，计量资料用加权均数差(MD)及其95%CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果：初检到了58篇文献。其中外文数据库中检索出1篇文献，为中文全文。其余57篇均为已发表的国内文献，通过阅读题目和摘要剔除48篇研究，其中3篇为基础研究，2篇为综述，4篇为名医经验，2篇为寿胎丸联合西药治疗IVF-ET先兆流产，37篇为寿胎丸联合联合激素治疗先兆流产。初筛出10篇文献。通过进一步阅读全文，其中1篇文献为非激素治疗对照，不符合纳入标准被排除。最终纳入9篇文献。

2.2 纳入研究特征与质量：本研究纳入了9篇研究，共968例患者。均为在中国进行的随机对照研究。基线可比，基本特征见表1。

试验组均为寿胎丸治疗组，对照组（西药组）其中4篇[2,7-8,12]采用黄体酮注射液作对照，2篇[3,10]采用地屈孕酮片作为对照，3篇[9,10,13]采用黄体酮注射液联合绒毛膜促性腺激素作为对照。7篇文献[2,7,9-13]报道了临床疗效情况，2篇文献[2,8]报道了中医症状积分变化情况，4篇[3,7-8,11]文献报道了P水平变化情况，3篇文献[3,7,11]报道了β-HCG水平变化情况。根据Cochrane系统评价员手册关于RCT的质量评价标准，6篇文献[3,7-8,11-13]为B级，其余为C级。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 寿胎丸组与西药治疗组P水平变化值比较：4篇[3,7-8,11]研究报道了P水平变化评估先兆流产治疗疗效，研究间具有显著异质性（χ2=10.63，P=0.01，I2=72%），采用随机效应模型合并分析，结果显示，MD=-0.03，95%CI(-1.98，1.93)，提示寿胎丸组P水平升高值与西药治疗组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。亚组分析，寿胎丸组与孕激素治疗组比较，MD=0.55，95%CI(-1.99，3.08)，提示寿胎丸组P升高值与孕激素组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。寿胎丸组与黄体酮联合绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗组比较，MD=-1.13，95%CI(-1.91，-0.35)，提示寿胎丸组P水平升高值低于黄体酮联合HCG治疗组(P＜0.05)。见图1。

图1 寿胎丸组与西药治疗组P水平变化值比较

2.4 寿胎丸组与西药治疗组β-HCG水平变化值比较：3篇文献[3,7,11]报道了β-HCG水平变化评估先兆流产治疗疗效，研究间有显著异质性（χ2=38.69，P＜0.01，I2=95%），采用随机效应模型合并分析，结果显示，MD=－8798.99，95%CI(－23302.50，5704.53)，提示寿胎丸组β-HCG水平升高值与西药治疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。亚组分析，寿胎丸组与黄体酮治疗组比较，MD=-15152.93，95%CI(-25714.48，-4591.38)，提示寿胎丸组β-HCG升高值低于孕激素组(P＜0.05)。寿胎丸组与黄体酮联合HCG治疗组比较，MD=3259.30，95%CI(820.75，5697.85)，提示寿胎丸组β-HCG水平升高值高于黄体酮联合HCG治疗组(P＜0.05)。见图2。

图2 寿胎丸组与西药治疗组β-HCG水平变化值比较

2.5 寿胎丸组与西药治疗组中医症状积分变化值比较：2篇研究[2,8]报道了中医症状积分评估治疗疗效，研究间无异质性（χ2=0.00，P=0.94，I2=0%），采用固定效应模型合并分析，结果显示，MD=13.32，95%CI(-60.84，87.48)，提示寿胎丸组中医症状积分降低值与西药治疗组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 寿胎丸组与西药治疗组中医症状积分变化值比较

2.6 寿胎丸组与西药治疗组总有效率比较：7篇研究[2,7,9-13]报道了总有效率评估先兆流产治疗疗效，研究间有中度异质性（χ2=10.75，P=0.10，I2=44%），采用随机效应模型合并分析，结果显示，OR=1.97，95%CI(1.12，3.46)，提示寿胎丸组总有效率优于西药治疗组（P＜0.05）。

亚组分析，寿胎丸组与孕激素组比较，OR=1.32，95%CI(0.75，2.34)，提示寿胎丸组总有效率与孕激素组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。寿胎丸组与黄体酮联合HCG治疗组比较，OR=4.02，95%CI(1.86，8.68)，提示寿胎丸组总有效率优于黄体酮联合HCG治疗组（P＜0.05）。见图4。

图4 寿胎丸组与西药治疗组总有效率比较

3 讨论

寿胎丸是治疗滑胎及防治流产的经典方，系清代张锡纯所创，方中以菟丝子为君药，平补肾阴肾阳，为补肾安胎要药；桑寄生、续断共为臣药，具有补益肝肾、调理冲任、固本安胎作用；阿胶为血肉有情之品，在本方中具有佐助和佐制作用，滋阴养血补血安胎，寿胎丸全方合用具有补肾滋阴养血、固摄冲任安胎之效。钱正伟[14]运用加减寿胎丸治疗复发性流产共76例，总有效率达94.74%。中药保胎主要是由于多靶点综合作用的结果，既可作用于受体调节性激素平衡和卵巢功能，亦可作用于子宫平滑肌，抑制子宫平滑肌的收缩。研究发现中药保胎成功者的血清P、HCG水平明显升高[3,7-8]。寿胎丸方中菟丝子、续断、桑寄生均有抑制子宫平滑肌收缩，促黄体及子宫发育的作用，可使LH与P的水平升高；菟丝子还具有雌激素样活性，促进子宫的生长发育[15]。所以中药可以直接或间接调节内源性激素的平衡，稳定升高孕激素水平。

本研究通过Meta分析的方法，比较了中药寿胎丸与西药（黄体酮/地曲孕酮/黄体酮＋HCG）治疗先兆流产的有效性与安全性。在改善症状即中医症状积分方面，寿胎丸与西药组比较无差异；在改善体内激素水平（P、β-HCG）方面，寿胎丸与西药组比较无差异；但在有效率比较方面，寿胎丸组高于西药组。亚组分析时，寿胎丸与孕激素治疗组改善体内P水平方面比较无差异，而寿胎丸组的P值升高值低于孕激素联合HCG组；寿胎丸组β-HCG水平升高值低于孕激素治疗组，而高于孕激素联合HCG组；寿胎丸组的有效率高于孕激素组。本研究的局限性在于虽然采用了广泛的检索策略，但目前临床上有关寿胎丸治疗先兆流产报道较少，仅纳入9篇文献；且纳入的研究均为国内文献，国内临床证据等级偏低，缺乏高质量、标准化的随机对照试验，且多数研究未描述具体的随机分配方案、盲法以及分配隐藏方案的实施过程。

综上所述，当前研究证明，寿胎丸具有多靶点作用，可以通过整体性作用调节全身功能系统，利于胚胎的着床与发育，从而达到优生优育的目的。而对于因胚胎存在缺陷或染色体异常等原因而出现先兆流产者，则会顺其自然。因此，使用寿胎丸治疗先兆流产，是一种顺应自然、因势利导的治疗方法，值得临床进一步研究。