芍药甘草汤治疗急性踝关节扭伤临证体会*

刘 淼 庞立健 吕晓东△

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

踝关节是人体重要的负重关节，也是最容易受伤的关节。在外力的作用下，踝关节及其周围的韧带、肌腱等承受力超出正常的生理耐受范畴，就会导致急性踝关节扭伤。急性踝关节扭伤是临床常见疾病，多见于青壮年及骨质疏松的老年人，主要表现为踝关节周围的疼痛、肿胀以及活动受限。早期失治误治，导致韧带重塑，过度松弛，使踝关节失稳，容易反复扭伤，累积关节软骨，发生创伤性关节炎，重者影响其行走功能，并遗留后遗症，严重影响患者的生活质量和工作状态［1］。现在临床上对于急性踝关节扭伤没有形成公认的治疗规范和疗效标准，从疗效上看中医药治疗急性踝关节扭伤有着其他治法不可替代的疗效，尤其是经方治疗该病更是方便快捷、疗效显著。急性踝关节扭伤属中医学“筋伤”“筋痹”等范畴。芍药甘草汤出自《伤寒论》，本为治疗误汗误下后之变证，而脚挛急是变证中的一个主要症状，这一症状也是急性踝关节扭伤的主要临床表现，故此笔者根据二者的这一联系，对运用经方芍药甘草汤治疗急性踝关节扭伤临证体会作以介绍。

1 芍药甘草汤证

1.1 芍药甘草汤出处 芍药甘草汤出自张仲景《伤寒论》原文29条和30条。原文29条谓“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。原文30条谓“夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”［2］。从原文可以得知芍药甘草汤本为治疗误汗误下后 “脚挛急”“胫微拘急”等症，急性踝关节扭伤虽非误汗误下所为，但也是超负荷的外力所致，“脚挛急”“胫微拘急”也是其临床表现的主要症状之一。

1.2 芍药甘草汤证治 芍药甘草汤在治疗 “脚挛急”“胫微拘急”等历代医家论述较多。清代钱潢《伤寒溯源集》谓“《脏气法时论》云‘肝主春，足厥阴少阳主治’‘肝欲散，急食辛以散之，以酸泻之’。芍药味酸而益阴。又云‘肝苦急。急食甘以缓之’。甘草味甘而性缓。所以用此方者，盖因胫尚微拘急耳。拘急者，筋不得舒也。筋者，足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急，故以酸泻之，以甘缓之，是以厥阴少阳主治治之也。然两足挛急，乃下焦无阳之证，虽用酸泻甘缓，曷足以伸两胫之拘急？因前增桂汗出，附子温经之后，更饮甘草干姜汤，阳气既还，两足已热，乘此温热已效之后，续用此以但舒其筋，所以胫乃得伸也”［3］。可见芍药甘草汤由白芍甘草相伍而成，彰显酸甘化阴之效，酸与甘合，化阴养营，又因肝主筋，酸柔甘养，故芍药甘草汤又可养血柔肝、滋脉润筋，缓急止痛，筋润痛减，则“其脚即伸”“尔乃胫伸”。柯琴《伤寒附翼》谓“盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液，以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也”“芍药酸寒，可以止烦、敛自汗而利小便，甘草甘平，可以解烦和肝血而缓筋急，是又内调以解外之一法也”［4］。芍药甘草汤实为治疗误汗误下阴伤，筋脉失于阴液濡养所致的病症。脾为气血生化之源，主四肢肌肉，胃为仓廪之官，主藏津液，当脾不能为胃行其津液，手足四肢筋脉失养，出现挛急疼痛等症，用芍药甘草汤合化太阴脾液，腐生阳明胃津，以舒挛缓急，利水止痛。

1.3 芍药甘草汤方解 成无己《注解伤寒论》谓“白芍药四两，味酸微寒，甘草四两炙，甘平。芍药白补赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴虚”［5］。曹颖甫《伤寒发微》谓“胫拘急为血随阳郁，不能下濡筋脉，故用疏营分瘀滞之芍药，合甘缓之甘草，使血得下行而濡筋脉，而两脚乃伸”“师为作芍药甘草汤，一以达营分，一以和脾阳，使脾阳动而营气通，则血能养筋而脚伸矣”［6］。清代医家陈修园《神农本草经读》谓“物之为甘者，至甘草为极。甘主脾，脾为后天之本，五脏六腑皆受气焉”“芍药气平，是夏花而禀燥金之气；味苦，是得少阴君火之味”“芍药味苦，甘草味甘，苦甘合用，有人参之气味，所以大补阴血，血得补则筋有所养而舒，安有拘挛之患哉”［7］。 《本草逢原》谓“白芍药酸寒，敛津液而护营血，收阴气而泻邪热。盖泻肝之邪热，所以补脾之阴”“甘草气薄味厚，升降阴阳，大缓诸火。生用则气平，调脾胃虚热，大泻心火，解痈肿金疮诸毒。炙之则气温，补三焦元气，治脏腑寒热，而散表邪，去咽痛，缓正气，养阴血，长肌肉，坚筋骨，能和冲脉之逆，缓带脉之急”［8］。 《景岳全书》卷之四十八谓“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。祛邪热，坚筋骨，健脾胃，长肌肉。随气药进气，随血药进血，无往没有可，故称国老。惟中满者勿加，恐其作胀；速下者勿进，恐其缓功，没有可没有知也”“芍药，白者味甘，补性多。生者更凉，酒炒微平。其性沉阴，故入血分，补血热之虚，泻肝火之实，固腠理，止热泻，消痈肿，利小便，除眼疼，退虚热，缓三消”［9］。

2 病例举隅

患某，女性，42岁，教师。一诊，2017年3月12日。患者主诉因路滑不慎扭伤左侧踝关节，扭伤后未及时治疗，自行口服消炎止痛类药物，有缓解，但是出现胃部疼痛难忍，就诊于当地市级医院，告知胃痛是消炎止痛类药物的副作用，嘱其冷敷以缓解疼痛。热敷未见明显改善，夜间疼痛尤甚，晨起肿胀更甚，行走受限，故就诊于我处。查体：左踝关节外侧肿胀明显，踝关节外侧压痛明显，舌红苔薄白，舌下有少许瘀点，脉弦细数。左踝关节CR片检提示：未见明显骨质异常。中医诊断：急性筋伤（筋脉受损，血瘀气滞）。西医诊断：急性踝关节扭伤。治法：缓急止痛、舒筋通络。方投芍药甘草汤加味：生白芍 60 g，甘草 15 g，木瓜 15 g，萆薢 15 g。3 剂，水煎150 mL日3次口服，每日1剂。二诊，2017年3月15日。该患者服药后肿胀和疼痛明显减轻，小便较前量多，大便稍便溏，舌红苔薄白，脉弦细。上方加减续服，处方：生白芍 3 g，甘草 30 g，木瓜 15 g，萆薢 15 g。3剂，水煎150 mL日3次口服，每日1剂。三诊，2017年3月19日。该患者服药后能活动走路，偶见疼痛，二便正常，舌红苔薄白，脉弦细。上方加减续服，处方：生白芍 20 g，甘草 10 g，骨碎补 15 g，川牛膝 15 g。10 剂，水煎150 mL，日3次口服，每日1剂。加川牛膝意在活血化瘀、引血下行，《本草经疏》谓“川牛膝走而能补，行善下行”［11］。患者内服中药，临床症状消失。随访3个月未复发。

3 临证体会

根据损伤的部位不同，正确地选用引经药，使芍药甘草汤发挥的药力直驱病所。踝关节扭伤急性期选用木瓜作为引经药，木瓜酸温归肝脾经，一能舒筋活络、引药下行，二能和胃化湿、消肿止痛。《本草辑要》谓“木瓜，酸、涩，温，入手、足太阴经血分……气脱能收，气滞能和，调营卫，利筋骨，去湿热，消水胀”［10］。当肿胀减轻后，选用川牛膝作为引经药，味甘微苦，性平，归肝肾经，功擅逐瘀通经，通利关节。《本草辑要》谓“牛膝，苦。酸，平。入足厥阴、少阴经。能引诸药下行。酒蒸则益肝肾，强筋骨。治腰膝骨痛，足痿筋挛”［10］。急性踝关节扭伤病位在踝，踝又有内踝和外踝之分，内踝为阴经所到之处，外踝为阳经循行所过，若内踝疼痛、肿胀较重，白芍甘草等量，“阴在内阳之使也”；若外踝疼痛、肿胀较重，白芍用量是甘草的2～4倍，“阳在外阴之守也”。

肿胀是急性踝关节扭伤主要症状之一，白芍具有利水消肿之功。《神农本草经》记载白芍具有“利小便”的功效［11］，《名医别录》也记载白芍“主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿”［12］。《医学衷中参西录》谓“白芍性善滋阴，而又善利小便，原为阴虚小便不利之主药也”［13］。急性踝关节扭伤属筋伤范畴，而筋由肝所主，白芍主入肝经，不需引经，直趋病所，去水气消肿胀，无药可替，又因肝体阴而用阳，白芍可柔肝之体阴，与甘草相合又可为肝之用阳，阳气有推动、气化、温煦之功，使水去肿消更为神速。踝关节扭伤急性期白芍用量在60 g以上，此乃 “塞因塞用”之法，以补阴之体作利水之用，以补助利，以利为补，补利兼施，达到水去肿消而未耗气伤阴。

急性踝关节扭伤发病机制概括为气滞血瘀、筋脉挛急，因踝关节损伤，气机不畅，血脉淤滞，气血瘀阻筋脉，筋脉挛急，不通则痛。治疗上多以活血化瘀、行气通络、消肿止痛为基本治法，一般都选用活血化瘀药促进损伤部位的气血流通，加快血肿的吸收和消散，使筋络得以濡养。笔者认为急性期应用活血化瘀药促进了气血流通，但并未使肿胀得到缓解，血肿的吸收和消散需脾主运化和肾主蒸腾的功能来完成，而活血化瘀药一般为辛温发散之品，用之必耗气伤阴，气不足无以蒸腾和运化，阴不足无以濡养与散精。而芍药甘草汤可养血营阴，缓急止痛，不仅对急性踝关节扭伤所致的痉挛性疼痛有所缓解，还可化阴津、和营血，濡养筋脉皮肉，预防踝关节及其周围的筋脉肌肉萎废失用，关节出现僵直变形。

现代药理研究表明，白芍含有多种化学成分，主要有单萜及其苷类、三萜类、黄酮、鞣质、多糖、挥发油等，具有抗炎作用，能有效改善胶原关节炎大鼠滑膜细胞超微结构的变化，抑制滑膜细胞过度分泌IL-1、TNF-α和PGE2，还具有镇痛镇静的作用，对组织器官再灌注具有保护作用［14］。甘草主要化学成分有4类：三萜类、黄酮类、生物碱类及多糖类。三萜类主要含有甘草酸和甘草次酸等，具有肾上腺皮质激素样作用，可提高机体对外界刺激的适应性并能起到保护机体和抗炎的作用。黄酮类具有抗菌、抗氧化活性以及清除自由基的作用［15-16］。现代药理研究表明，芍药甘草汤具有明显的镇痛和抗炎的作用，白芍镇痛作用优于甘草，甘草抗炎作用优于白芍，这与中医古籍记载和中医临床实践芍药甘草汤具有缓急止痛作用相一致，而这一疗效产生的物质基础可能是通过PGE2和NO起作用［17］。

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［6］曹颖甫撰述.伤寒发微［M］.北京：中国医药科技出版社，2017：14.

［7］林慧光.陈修园医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2015：774，796.

［8］张民庆，王兴华，刘华东.张璐医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2015：815，799.

［9］李志庸.张景岳医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2015：1536，1547.

［10］清·林玉友辑.滕佳林，王加锋等校注.本草辑要［M］.北京中国中医药出版社，2015：172，103.

［11］魏·吴普，等.神农本草经第1卷［M］.北京：民主与建设出版社，2015：17，56.

［12］梁·陶弘景撰.尚志钧辑校.名医别录［M］.北京：中国中医药出版社，2013：97.

［13］张锡纯著.医学衷中参西录［M］.北京：学苑出版社，2014：186.

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