“通”法在慢性心衰治疗中的应用探析

魏浩洋 杨庆有

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214127）

慢性心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征［1］，临床主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留等［2］。中医学并无“慢性心衰”的病名，根据其常见症状及临床特点，可将其归于“心痹”“心悸”“喘证”“水肿”等范畴［3］。一直以来，慢性心衰的诊治疗多以西医为主导地位，中医对此尚缺乏较为全面的认识［4］。笔者通过对慢性心衰患者的长期观察并结合古圣先贤之经验，认为“通”法在慢性心衰治疗中起着举足轻重的地位，现探析如下。

1 探求病机，权衡标本

对“心衰”的论述，最早见于《黄帝内经》，《黄帝内经》云“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”“多食咸，则脉凝泣而色变”“味过于甘，心气喘满”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，指出饮食劳倦可导致气血耗伤，不能养心，或血行无力，血脉不畅而发为本病。唐代孙思邈《备急千金要方》提到“心衰则伏”。到了宋代，《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”［5］之说。 清代程杏轩《医述》说得更为具体“心主血脉，爪甲不华，则心衰矣”。古代虽有“心衰”的论述，但对其基本病机并无较为完整而确切的论述。现代中医对本病进行了深入地研究，大多认为本病病位在心，虚实夹杂，标实而本虚［6］。2016年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》亦明确提出，本病病机可用“虚”“瘀”“水”概括，中医证候要素以气虚、血瘀最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊［1］。 心为“君主之官”“五脏六腑之大主”。 心主血脉，《素问·五脏生成篇》谓之“诸血者皆属于心”，《素问·痿论篇》谓之“心主身之血脉”。心气虚是心力衰竭的始动因素，气虚无以濡养心脉，如李用粹云“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸”［7］。 气能行血，“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”，故气虚则血行不畅，瘀血内停，如《灵枢·刺节真邪》所谓“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”。气、血、水生理上相互依存，病理上相互影响，血行不畅，渐变生水饮之邪，所谓“血不利则为水”（《血证论》），“瘀血化水，亦发水肿，是血病而水也”（《金匮要略方论》）。由此认为，慢性心衰的基本病机以心气亏虚为本，瘀血、水饮、痰浊为标。

2 试论治则，通字立法

“通”法最早见于《内经》，其《素问·至真要大论》云“寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用”。北齐医家徐之才在对药物进行归类时指出 “药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种”［8］。“通法”，可以说是中医临床的重要治法之一，对中医理论与临床的发展和创新有重大的研究价值。狭义的通法是指宣通郁滞、通利二便之法。所谓“通可去滞”（《证类本草》），广义之通法即指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液的各种方法［9］。《医学真传·心腹痛》更是明言“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。由此可知，“通”法应用范围甚广，而绝非单指攻下而已。

慢性心衰属标实本虚，在长期病程演变过程中，虽然心气亏虚客观存在，但是“慢性迁延”仍是本病的主要特征之一，病至后期，总以血瘀、水饮、痰湿等标实之证较为突出。若峻补则恐碍邪，若猛攻则正气更虚。《备急千金要方·卷一·诊疾第四》有云“欲疗诸病，当先以汤荡涤五藏六府，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血”［10］，此言甚是。 故用“通”法治慢性心衰，临证权衡邪势，用通或通补兼施之法，以使血瘀得化，水饮得消，痰浊得清，心气充沛，血脉通畅。“五脏元真通畅，人即安和”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》），此之谓也。

3 谨守病机，活用通法

清代叶天士云“通字须究气血阴阳”。“通”法治疗慢性心衰，应审证求机，灵活变通，切不可过分拘泥。血瘀者，活血化瘀谓之通；水停者，利水消肿谓之通；痰阻者，化痰利湿谓之通；虚者，助之使通。然而，本病的发生和发展，往往是诸多夹杂而非单一病理因素的作用结果。对此，2016年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》提出了慢性心衰的常见证型，即以气虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证为主要证型，兼见水饮证和痰浊证［1］。是故，“通”法的应用，须更加全面，综合并施。

3.1 益气活血 宜于心气虚而兼有血瘀者。清代王清任云“元气既虚，则元气不能到达血管，血管中若无气，则会形成血瘀”。（《医林改错》）“气为血之帅”，心气不足时，推动血液运行之气亦不足，久之形成血瘀。临床常症见：胸闷，胸痛，心悸，气短，乏力，活动或劳累后加剧，面唇色暗，舌质暗，或有瘀斑、瘀点及舌下静脉曲张，脉弱且涩。可选桂枝甘草汤、保元汤加减。药用：党参、黄芪、桂枝、桃仁、红花、丹参、当归、赤芍、川芎、甘草等。方中党参、黄芪补益元气，使气盛足以运血；桂枝温通心阳，振奋上焦之气，利血循行；配以川芎、当归、红花以助活血化瘀；丹参活血散瘀而又有养血之功，所谓“一味丹参散，功同四物汤”。诸药合用，使心气旺盛、血行通畅、瘀祛络通。

3.2 温阳活血 宜于心阳虚而兼有血瘀者。气虚及阳，心阳虚衰，阳虚无以化气，不能帅血循行，易使血运不畅；阳虚则寒，心阳不足，无以温煦血脉，寒邪内生，寒凝血脉，亦可变生瘀血，正如《素问·调经论篇》曰“血气者喜温而恶寒，寒则气不能流，温则消而去之”。临床常症见：胸闷，畏寒喜暖，倦怠嗜睡，四末发冷，脘腹或腰背发凉，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡黯，脉沉细或迟、结、代。可选参附汤、四逆汤加减。药用：附子、干姜、党参、黄芪、白术、桃仁、红花、丹参、当归、川芎等。方中附子能上助心阳通脉，中温脾阳助运，下补肾阳益火，“火性迅速，无处不到”（《本草经读》），为“回阳救逆第一品”“补火助阳第一要药”；然附子“走而不守”，且“无干姜不热”，故配以干姜相须为用，温阳散寒之功倍增；党参、黄芪、白术补益心气；桃仁、红花、丹参、当归、川芎皆为活血化瘀之良品。诸药合用，使心气充沛，心阳得振，瘀血得除。瘀血祛则脉道通常，阳气振则血运自行也。

3.3 益气养阴活血 宜于气阴亏虚而兼有血瘀者。血本属阴，阴血亏虚，脉络失养，脉道不利，停而为瘀。阴血既失，加之本病患者多年老体弱，所谓“年过半百，阴气自半”，本就气阴不足，病程渐久，缠绵难愈，阴液更伤。临床常症见：心烦，手足心热，颧红盗汗，舌红绛或黯红，苔少或剥苔，甚至光红无苔，脉沉细数或沉涩。可选生脉散加味。药用：人参、麦冬、五味子、生地黄、桃仁、红花、丹参、当归、川芎、赤芍等。方中生脉散（人参、麦冬、五味子）功擅益气生津敛阴，“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则元气充而脉复”（《医方集解》）；余诸药皆活血化瘀之品。诸药合用，益气养阴，化瘀通络，其效甚彰。

3.4 利水活血 宜于瘀血阻滞，水饮内停者。“血不利则为水”，血行不畅，渐生水饮之邪；水邪停留，阻滞气机，则瘀血更重。临床常症见：胸闷心慌，眩晕时作，气喘或喘促不得卧，咯吐清稀或泡沫痰，四肢浮肿，小便不利，唇紫色暗，伴胸水或腹水，舌胖大而黯淡，苔白滑，脉沉弦或沉涩。可选葶苈大枣泻肺汤、五苓散加减。药用：葶苈子、茯苓、白术、猪苓、泽泻、大枣、川芎、丹参、益母草、郁金等。方中葶苈子功擅“破坚逐邪，通利水道”（《本经》），“下气平喘、消痰”（《别录》）；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；白术健脾燥湿；川芎、丹参、郁金活血化瘀；益母草活血而兼能利水。诸药合用，瘀除水消，脉络通畅，诸症可安。

3.5 化痰活血 宜于痰浊、瘀血阻滞者。《金匮要略心典》云“胸中、心阳……痹阻之处，必有痰浊其间”。痰浊之邪深入血分，阻滞脉络，则形成瘀血。痰饮、瘀血积于体内，阻碍血之循行，易使痰、瘀更重而造成恶性循环。正如《丹溪心法·痰》云“痰夹瘀血，遂成窼囊”。临床常症见：胸闷脘痞，气短喘促，喉中痰鸣，周身困重，面色晦滞，纳谷不馨，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑或涩。可选瓜蒌薤白半夏汤、涤痰汤加减。药用：瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、胆南星、石菖蒲、丹参、桃仁、当归、赤芍等。

4 病案举隅

患某，男性，65岁，2016年4月2日因反复胸闷气喘3年求诊，曾在多家医院诊断为心功能不全，NYHAⅢ级，冠心病，高血压3级（极高危），患者因胸闷气喘近半年反复住院4次，出院后心功能改善不明显，容易反复发作。入院时，患者胸闷气喘，活动后加重，双下肢有凹陷型水肿，肺部听诊可闻及湿啰音，舌质暗，舌下脉络青紫曲张，舌苔薄白，脉象结代。查NT-proBNP：7942 pg/mL，心脏彩超提示左室EF=35%，诊断为心功能不全。在常规西药强心利尿扩血管等治疗基础上，病情未有明显好转。加以中医辨证施治，基于“血不利则为水”的观点，以活血药为君药，佐以利水、益气养阴之品，选用自拟活血利水汤，组成：丹参20 g，川芎12 g，西洋参 10 g，黄芪 15 g，香附 10 g，茅根 10 g，泽泻15 g，葶苈子10 g。方药中君药以丹参活血祛瘀，川芎活血行气，二者配伍行示意行气活血，臣药西洋参、黄芪既利尿消肿，而在益气基础上又可养阴，防利尿太过，津液不足致血不利，以免使病情反复发作；佐以香附疏肝解郁，理气宽中，调畅气机，助西洋参黄芪补气；急则治标用茅根、泽泻、葶苈子泻肺平喘，利水消肿。方中活血与利水相互为用，急则治标利水缓解心脏负担，缓则治本活血化瘀既病防变。现代研究标明丹参［11］具有扩血管、抗血栓、改善微循环等作用，川芎［12］有抗心肌缺血再灌注损伤、抗血小板聚焦、改善血液流变学等作用，研究［13］显示西洋参具有对心肌坏死、缺血再灌注、抑制血管痉挛保护等作用，黄芪可以抗氧化、抑制动脉粥样硬化、缺血保护、逆转左室肥厚等作用。日服1剂，当日患者小便出，较前量多，胸闷气喘缓解，继服5 d后病情明显好转，出院后继续服用此方，随症加减，门诊随诊。观察半年患者心功能降为NYHAⅡ级，未有再发住院，效果满意。

5 结 语

慢性心衰已成为威胁人类生命健康的主要心血管疾病［14］。寓“通”法于治疗本病之中，是基于对其病机的认识。“通”法，专为邪壅气滞，致使气血津液不得正常运行而设，正所谓“不通乃百病之源，凡病唯求于通”［15］。本病病机错综复杂，本虚标实。其根本在于心气虚的基础上产生的气血阴阳失调，此为致病之本，瘀血、水饮、痰浊等病理产物，为本病之标。临证之际，当遵仲景“五脏元真通畅，人即安和”之旨，须在辨证求因，谨守病机的基础上，“有者求之，无者求之”（《素问·至真要大论》），或补中寓通，或通中寓补，或通补兼施，总以畅通血脉，调畅气机为要，切不可拘泥于一方一药。

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