浅议朱丹溪对中医内科急诊重症学科的论述和贡献*

王晓鹏 陈腾飞 张乃方 瞿沉尘 王东东 黄 坡 郭玉红 刘清泉△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100010）

朱丹溪师罗知悌，又得刘完素之再传，旁通张从正、李杲二家之说，精研诸家之学，结合自己多年的经验和体会，创“阳有余，阴不足”之说［2］，并且重视气、痰在急诊重症中的发病地位，如朱丹溪治疗中风从痰论治，多以二陈汤加减应用；同样对眩晕的辨治也提出了“无痰不成眩”的学术思想。朱丹溪在辨急诊重症时还注重体内火热的化生，治疗上主张滋阴降火。朱丹溪辨治急诊重症重视疾病的诊断和鉴别［3］，正如其在《丹溪心法·审察病机无失气宜》中云“别阴阳与疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异”。朱丹溪为急症的病机多和“气血痰郁”相关，并创立气血痰郁之病机辨治理论，如其对于“癃闭”“抽搐”“癫狂”等病的辨治。朱丹溪对于急诊重症的记载很多，下文将摘其撷要进行梳析。

1 阐释急诊重症的病名

中医病名，自古有之，中医学对疾病本质的认识，最早是确定病种并赋予病名［4］。急诊重症情况紧急，往往会有对疾病认识不够全面，诊断不够明确的可能，朱丹溪对于疾病包括急诊重症疾病的病名进行了详细的阐述，让后世医家能够更加准确快速地诊断出疾病。如急性黄疸常见于现代急性传染性肝炎、急性肝坏死等疾病［5］，在《丹溪心法·疸》中将其命名为疸，病阐述“疸不用分其五，同是湿热，如盦曲相似”，通过病机解释了疸的病名，认为在急诊临床上，不用详细分型太多，影响救治效率，按湿热救治即可。咳血也是急诊重症学科常见的疾病之一，在《丹溪心法·咳血》里最早记载了“咳血”病名，描述为“咳血者，咳出痰内有血者是”，通过客观的描述症状来阐述病名，可快速与吐血鉴别诊断。中医学痢疾病类似于现代医学中的急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾［6］，在《丹溪治法心要·痢》中云“时疫作痢，一方一家之内，上下相染者相似”，通过临床特点阐述疾病名称，也让后世医家通过其临床特点可快速准确诊断并予及时治疗。惊悸怔忡是急诊心系疾病常见的症状，对其容易混淆，在《丹溪心法·惊悸怔忡》中将其阐述“曰惊，曰悸，其可无辨乎。惊者，恐怖之谓，悸者，怔忡之谓，心虚而郁痰，则耳闻大声，目击异物，遇险临危，触事丧志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊，心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸”，通过对疾病的病因病机、临床表现阐释了惊悸怔忡的各自特点与不同。

朱丹溪在其著作中阐释急诊重症的病名还有很多，主要通过疾病临床表现、病因病机、鉴别诊断等来详细的阐述病名，使急诊重症病名更加直观，为后世医家面对急诊重症时能够更加快速准确地诊断并实施救治作出了一定的贡献。

2 描述急诊重症的临床特点

疾病的临床特点是快速准确诊断急重症的首要资料，朱丹溪在其著作里详实的记载了很多急诊重症的临床特点，如中医霍乱类似于内科急诊中常见的霍乱、副霍乱、急性胃肠炎、食物中毒等［7］，在《丹溪心法·霍乱》里云“卒然而来，危甚风烛”，指出了霍乱有暴急性的临床特点。关格病类似于现代临床中的急性、慢性肾衰竭等疾病［8］，在《丹溪心法·关格》里曰“关则不得小便，格则吐逆”，客观地描述了关格小便不通，兼见呕吐不止的临床特点。喘证是急诊和ICU常见的临床症状，可见于呼吸窘迫综合征等疾病［9］，在《丹溪手镜·喘》中曰“喘，肺主也。谓气逆而上行，息数、气急、张口、抬肩、摇身、滚肚”，客观地描述了喘证以呼吸急促，甚则张口抬肩的特征，摇身、滚肚类似于CO2潴留导致的神经系统症状。眩晕也是内科急诊常见的疾病，在《丹溪手镜·眩晕》中云“因痰饮随气上，伏留于阳经，遇火则动，或七情郁而生涎，亦同呕吐，眉目疼痛，目不欲开”“因血虚眩晕，眼花屋转，起则头晕”“因外感，风在三阳经，头重项强，有汗”“因寒则掣痛，暑则热闷，湿则重着，皆令人吐逆晕倒”，以疾病的症状结合病因病机将眩晕分类，对眩晕的临床特点有了更加直观的认识。吐血是各种疾病导致的上消化道出血［10］，在《丹溪手镜·吐衄》里云“鬲上伏热，寸脉洪数。荣血妄行，左手洪大。阳毒伤寒，脉洪数，虚劳吐血出于肺，脉洪，饱食大饮，屈身劳力而吐血，出胃，脉洪，怒伤肝，气逆也。传尸注病吐血，两尺弦细”，描述了吐血的脉象特点，并将其以寒热分类。

急诊重症的临床特点是医师所摄取的首要资料，对于患者病情的判断至关重要，朱丹溪在其著作中对疾病包括急诊重症的临床特点进行了客观而翔实的描述，为后世医家面对同样的临床特点的急诊重症疾病提供了诊断的依据。

3 梳析急诊重症的病因病机

早在《内经》中就有提出“谨守病机，各司其属”，正确地认识疾病的病因病机是有效的救治疾病的前提，在朱丹溪的著作中有很多对急诊重症的描述，如中风在《丹溪心法·中风》中云“由今言之，西北二方，亦有真为风所中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，认为痰阻脉络是中风的重要病机。急淋类似于现代临床中的急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等［12］，在《丹溪心法·淋》中曰“淋有五，皆属乎热”，认为热邪是急淋的重要病因，同淋证一样小便出血，但无尿痛感者称为“溺血”，在《丹溪手镜·溺血》中曰“溺血，热也，又因房劳过度，忧思气结，心肾不交”，认为忧思和房劳也是溺血的重要病因。喘证也是急诊和重症中常见的症状，在《丹溪心法·喘》中记载“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急；亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘；又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘；又因痰气皆能令人发喘”，认为喘证有不同的发病因素，不同的病机。关格的病因病机历代医家有不同的认识，在 《丹溪心法·小便不通》里认为“惟夫心肾不交，阴阳不调，故内外关格而水道涩”，认为脾肾亏虚，阴阳偏衰是关格的重要病机，与张景岳的认识如出一辙。便血是急性胃肠道炎症常见的症状，在《丹溪手镜·下血》里曰“肺受风热，传下大肠，名肠风”，认为外邪侵袭，损伤肠胃是便血的重要病因病机。

明确疾病的病因病机是正确治疗疾病包括急诊重症疾病的前提，朱丹溪对一些疾病的病因病机有独特的认识，在其著作里梳析了疾病包括急诊重症的病因病机，为后世医家辨识急诊重症提供了一定的参考资料。

4 总结急诊重症的治则治法

中医治则治法肇始于《内经》与《难经》，在《素问·移精变气论》称治则为“治之大则”［12］。在朱丹溪的著作里记载了很多急诊重症的治则治法，如对急诊常见的药物中毒的治则治法，在《丹溪手镜·中毒》中曰“续随子、五倍子、甘草……取吐，治中药毒”，通过催吐的方法治疗药物中毒，类似于现代洗胃减少药物吸收的方法。对于ICU常见的厥证的治疗，在《丹溪心法·厥》中云“阳厥者热深则厥，盖阳极则发厥也。不可作阴证而用热药治之，精魂绝而死矣。急宜大小承气汤，随其轻重治之”，朱丹溪将厥证分阴阳二厥，提出阳厥宜下，阴厥宜温的治疗思路。癃闭是现代医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症［13］，在《丹溪心法·小便不通》里记载“气虚用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐……若痰气闭塞，二陈汤加木通一作木香、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下”，创新地提出了吐法救急处理癃闭的方法。中风是急诊常见疾病之一，在《丹溪手镜·中风》中分型论治，云“中腑者，面加五色有表症着四肢，脉浮，恶风寒，拘急不仁，先以小续命汤加减发其表，调以通圣散辛凉之剂”，“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，耳聋而眼盲，鼻部闻香臭，便秘，宜三化汤通其滞，调以十全，四物”，朱丹溪将其分为中腑和中脏，描述了各自的临床症状并提出了论治。在急诊常见的急性心肌梗死、冠心病属于中医心痛的范畴［14］，在《丹溪心法·心脾痛》中云“痛甚脉必伏，用温药附子之类，不可用参、术。诸痛者，不可补气”，提出了心痛的治则治法以及治疗宜忌。

治则治法是“辨证论治”体系中联系“证”和方药的桥梁，对于治则治法的理解将直接影响到临床的疗效［15］。在朱丹溪的著作中还记载了很多关于关于急诊重症的治则治法，这些都指导了后世医家对急诊重症的救治。

［1］郭锦晨，汪瑶，张带弟.从朱丹溪医案浅析其临证诊治特色［J］.浙江中医药大学学报，2014，38（10）：1157-1158.

［2］杨振江，杨振泳.叙述历代医家“朱丹溪”的学术思想与贡献［J］.世界最新医学信息文摘：电子版，2017，17（37）：161-162.

［3］许冠恒，陈小弟，韩玉强，等.朱丹溪治疗内科急症特色微探［J］.新中医，2016，38（3）：5-7.

［4］朱文锋.论坚持中医病名诊断的必要性［J］.辽宁中医杂志，2000，43（2）：50-52.

［5］李勇，郭彩霞.急性黄疸型肝炎的治疗体会［J］.光明中医，2011，17（10）：2101-2102.

［6］严绪职.中医对治疗痢疾的认识［J］.山东医药，1960，4（6）：21-22.

［7］王晶磊，叶蔚.浅析朱丹溪辨治霍乱之法［J］.浙江中西医结合杂志，2016，26（11）：1047-1048.

［8］王丽荣，马晓燕.中医药治疗慢性肾衰研究进展［J］.云南中医中药杂志，2017，38（10）：81-88.

［9］苏玉杰，李云华，胡瑞，等.脓毒症致急性呼吸窘迫综合征的中医救治经验［J］.中国中医急症，2017，26（9）：1582-1585，1592.

［10］麻荣.对不同年龄段上消化道出血患者临床特点的分析［J］.当代医药论丛，2017，15（4）：45-47.

［11］国泳，田哲菁，孙玥，等.中医药防治泌尿道感染优势与证据研究综述［J］.中国中药杂志，2017，42（8）：1439-1448.

［12］马家驹，张晓雷，王玉光.中医传承应以名老中医特色治则治法传承为核心［J］.环球中医药，2016，9（10）：1212-1214.

［13］孙一鸣，张朋飞，李岳.中医治疗癃闭方法概论［J］.黑龙江中医药，2017，46（3）：64-65.

［14］吴玉婷，周迎春.冠心病从痰论治的现代理论研究［J］.中国中医基础医学杂志，2017，23（7）：1029-1031.

［15］张晓雷，马家驹，沙茵茵，等.论“从构成角度将治则治法进行区分与分级”［C］.北京中医药学会2015年度学术年会，2016：18-20.