邹旭教授应用分消走泄法治疗心血管疾病的经验总结*

姚耿圳 徐 慧 指导 邹 旭

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510405）

“分消走泄”出自叶天士，经后世医家如吴鞠通、王孟英等发挥，已经成为湿热病的常用治法，至今仍有效的指导着临床实践。广东省名中医邹旭教授学术思想传承了国医大师邓铁涛“五脏相关理论”，并强调脾胃为五脏相关脏腑疾病的中心，提倡心血管常见疾病治疗上重视运化痰湿的重要性，倡导“调脾护心”，重视“运脾化痰”方法，并将前贤叶天氏“分消走泄”治则广泛应用于临床诊疗。笔者师承邹旭教授10余年，临证亲见邹师喜用“分消走泄法”治疗心血管常见疾病，取得较好效果。本文从论述“分消走泄”涵义、临床应用由起初为针对湿热病专设至后世拓展至内伤杂病以及邹旭教授将其运用于治疗心血管疾病的思路与常用方剂。兹简要介绍如下。

1 分消走泄的涵义述要

叶氏文中提出“分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。可见分消走泄可分为“分消”与“走泄”两部分，其涵义不尽相同。在《说文解字》中，“分”的意思为“別也，刀以分別物也”，在此处是为分别、分开、分解；“消”的意思为“尽也”，在此处为消除、除尽之意。后世王孟英认为：“其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。”即以杏仁宣肺气开上焦，使邪从上出；以厚朴行脾气畅中焦，燥湿于中；以茯苓化膀胱之气利下焦，导邪下达，诸药合用，三焦并治，使邪气从上中下三部分头消除。即叶氏所论“分消”，当指将病邪分部消解，和（或）分别消散的方法。关于“走泄”，在《说文解字》中，走意味着“趋也”，在此有走动，流动不居之意；“泄”，在《说文解字》中指“水，受九江博安洵波，北入氐”，在此处取使病邪外泄、外散之意。也就是说，按温胆汤的组方思想，采用走而不守的流动之品，能化痰行水，宣气化湿，开郁泻热，使邪气外泄。

中医名家毛德西先生则认为［1］，所谓分消，“明明为分解之义”。所谓走泄，“开沟渠以泄之耳。”合而言之，即将湿热之邪分解消散，使湿去热孤，病自趋愈的治法。邹教授认为分消核心在于将病邪分化消解，或分部除之，走泄则在于选药特点应灵动流畅，不可呆滞。分消与走泄互相交错，不可分割的。两者一起构成治疗湿热病的治疗法则，核心思想在于通调三焦气机，开郁行滞，使湿热或痰热邪气从上中下三部得以消除。

2 分消走泄与湿热

湿热之邪，或因非时之气所诱发，或由饮食不节所致。感受非时之气者，常有雾露雨气，潮湿地气，若邪着皮肤、肌肉，则可发为寒热、身痛、困重等症。若由内而生者，诸如平素嗜食肥甘厚味、生冷瓜果等，伤及胃肠运化功能，则易发为痞满、呕吐、泻痢等病证。湿热之邪存在黏滞重浊，易阻滞气机；病情缠绵难愈；以脾胃为中心，易弥漫为患等特点。湿热久羁，津液凝滞不畅，可结为痰饮，亦可酝酿瘀血。由此可派生出许多疑难怪病，如麻木、震颤、谵妄、癫痫、积聚等。清代林佩琴在《类证治裁》中论及痰饮时说“随气升降，遍身皆到……变化百端，昔人所谓怪病多属痰”。

所以在治疗这些病证时，邹旭教授认为应考虑条畅气机，疏通滞障，运化脾胃，分解病邪及因势利导的处理方法，采用分消走泄之法，使病自除。

3 分消走泄法用于心血管疾病治疗的依据

按叶氏《温热病篇》分消走泄原意，本为治疗外感湿热或湿温而设，然观摩《临案指南·湿》中各医案，则叶氏对此法应用并未限于外感湿热，而是内伤湿热亦可应用。如叶氏医案中有“吴五五酒客湿胜，变痰化火，性不喜甜，热聚胃口犯肺，气逆吐食。上中湿热，主以淡渗，佐以苦温。大杏仁、金石斛、飞滑石、紫厚朴、活水芦根”等描述。就所治案例，显然已不是外感湿热或湿温，所用药物则体现了“分消上下之势”的原则。

由于生活环境和气候的改变，在现代社会的疾病当中，机体的内生湿热疾病的比例逐渐增长，而外感湿热疾病所占比例已大幅下降。湿热郁阻，日久必酿生痰池。内伤湿热的形成机理非止一端，大多源于情志内伤、脾虚湿困，饮食不节、嗜好烟酒，劳逸失调、气机阻滞等。故经后世医家进一步发挥，目前此法广泛应用于湿热为患的相关疾病，如感冒、湿温、暑温、痹证、咳嗽、胸痹、呕吐、眩晕、黄疸、淋症、泄泻等。而邹旭教授则常将此法用于治疗心血管疾病。邹师认为，盖湿热邪气黏滞不化，若侵犯心脉，由于黏滞之性可阻遏心阳，导致心不能主血脉出现胸痹、心悸，或心不能主神志而出现不寐、多寐等病证。以现代医学所论危险因素而言，烟、酒、肥胖、高脂血症、血糖异常等常常可见到湿热之邪为患，并且缠绵难愈。采用分消走泄，祛除湿热的方法，可使患者病痛得减，趋于安和。如何立人教授就认为，治疗心系疾病从痰湿角度论治或辨证过程中考虑痰湿因素，往往会收到较好疗效。从临床报道文献来看，有用黄连温胆汤治疗心律失常取得良好效果［2-4］；有用温胆汤治疗冠心病胸痹获得较佳疗效的［5-7］；也有用三仁汤治疗痛风取得临床疗效［8］；更有大量研究用清利湿热治疗痛风性关节炎的。还有重要一点便是，岭南地区土卑地薄，气候潮湿，患者往往兼夹湿热，按叶天士的话来说是“吾吴湿邪害人最广”。

4 分消走泄法常用方剂

自叶氏提出“分消走泄”法之后，后世诸多医家，尤其是温病学家对该法进行了细致、深入的研究。吴鞠通根据“如杏、朴、苓之属”创立了诸多代表方剂，如三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等，其中尤以三仁汤为“分消走泄”法的代表方剂。王梦英在《温热经纬》中为叶氏理论进行注释 “所谓所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮而言，故温胆汤亦可用也”。注解前半部分符合直接体现《温热病篇》原意，后半部分实际上是对“分消走泄”应用进行拓展，即从用该法治疗狭义的“湿热病”到广义的“湿热病”，这也是近世将温胆汤广泛应用于内伤疾病存在湿热、痰湿病机的一个注脚。同为清代的名家俞根初在《通俗伤寒论》中创立的芩连二陈汤、蒿芩清胆汤两个名方实际上亦可体现了“分消走泄”法的思想。邹旭教授认为 “分消走泄”法最具代表方剂当属温胆汤。盖温胆汤可入少阳经，具有清热除湿，清胆和胃的功效，可恢复足少阳胆经温和升发之气，畅通手少阳三焦经气机升降之常，组方上温凉兼顾，用药上灵动走串，从而使湿热得以松动开泄。如清·罗美在《古今名医方论》中阐述道“胆为中正之官……方中以竹茹清胃脘之阳；而臣以甘草、生姜，调胃以安其正；佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅；以茯苓平渗，致中焦之清气。且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？”故走泄法中常用来治疗湿热邪留三焦证，叶氏推举温胆汤为代表方，其在《临证指南医案》中，运用温胆汤治疗了多种温病和杂病。此外，在治疗“湿热内留，木火上逆”之呕吐时，薛生白常用温胆汤加味。临证方面，温胆汤的运用主要见于两个方面：一是胆热胃湿，木火亢盛，胆胃失和，胃阳不足，胆火与胃中痰湿交结而引起的各种复杂怪异的病证，如眩晕、失眠、呕吐、惊悸、烦躁、精神神志异常等；一是湿热滞留三焦少阳的表现，如舌苔厚腻，恶心，胸闷脘痞，不欲食，口苦，口中黏腻等。辨证的要点：口苦、呕涎、心烦、不眠、惊悸、苔腻等。

5 病案举例

患某，男性，62岁。既往高血压病、冠心病（PCI术后）病史。2013年5月4日初诊。患者既往因活动后胸闷痛住院治疗，住院期间诊断为冠心病，并行PCI术（具体不详）。现患者近期觉疲倦乏力，体力下降，易烦躁，无胸闷胸痛，无心悸气促，无头晕等不适，纳眠差，便溏，小便尚调，口唇色淡，舌淡红，苔黄灰腻，脉滑。西医诊断：冠心病（PCI术后）、高血压病、慢性支气管炎。中医诊断：胸痹，证属肝郁脾虚、湿热郁阻。治法：疏肝理脾、清热燥湿。处方：柴胡5 g，炒枳壳5 g，白芍15 g，甘草 5 g，神曲 15 g，藿香 15 g，厚朴 15 g，法半夏 15 g，茯苓 15 g，马齿苋 30 g，火炭母 30 g，两面针 15 g，薏苡仁30 g。患者突发活动后胸闷痛，住院期间行冠状动脉植入术后情绪一直较为紧张，情志失畅，肝失疏泄，横逆犯脾，则见烦躁，纳差，疲倦乏力，便溏等肝郁脾虚证。脾虚失运，气血生化乏源，则见口唇色淡，舌淡红等虚象；脾气虚，痰湿内生，日久化热，亦可见烦躁，苔黄灰腻、脉滑等症。中药以取四逆散调和肝脾之意，合茯苓、神曲以燥湿消积健脾，法半夏、厚朴、藿香以行气祛痰，化湿醒脾，马齿苋、火炭母、两面针、薏苡仁以清热利湿。2013年5月25日二诊，患者觉疲倦乏力症状明显好转，活动后觉胸中燥热，偶有憋闷不适，喉间痰多，色白易咯，上腹部胀痛，进食后明显，口干，夜间梦多，小便调，便溏，舌淡红，苔黄腻，脉滑。结合症状舌脉，本虚以心脾气虚为主，标实以湿热痰邪为患，当标本兼顾，宗分消走泄之法，方以温胆汤为主：五爪龙15 g，法半夏 15 g，橘红 10 g，枳壳 10 g，茯苓 15 g，砂仁 10 g（后下），厚朴 15 g，苦杏仁 15 g，瓜蒌皮 20 g，薤白15 g，竹茹15 g。内有火热，去柴胡防助火，痰湿以中上焦为主，兼有脾虚之本，取温胆汤之走泄，瓜蒌薤白之辛开散结，使中焦气机流畅，俾太阴得运，湿热痰火自消。

后患者每周复诊，均在原方基础上随证化裁。气滞较重时，随证加槟榔、郁金、台乌；湿气明显，选藿香、砂仁、菖蒲化湿醒脾，苍术燥湿健脾；瘀血之象明显，用三七、桃仁、红花之类活血化瘀；纳差予鸡内金、麦芽、山楂、布渣叶等消积健脾；兼有外感时，加炙麻黄疏风散寒，藿香、佩兰、威灵仙之类解表化湿。

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