基层医疗机构规范化防控原发性高血压疾病的临床研究

龙兴华

随着国家医改的不断推进，分级诊疗制度逐步落实，特别是2015年9月11日《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布后，高血压疾病的防控工作重点就落到了县级以下基层医疗机构头上，三级医院不再是防控主体，其职责转变为处理少数由县级医院转诊的疑难、复杂高血压患者。今后全体医务人员作为高血压疾病的健康宣教者，县级医院将是治疗高血压的主战场[1]，社区服务中心及乡村医疗机构则是高血压诊断的主体，全面家庭医生签约服务的逐步实施，将对高血压形成全方位无死角的干预，高血压疾病防控有望达到理想化的4个100%，即知晓率100%、发现率100%、治疗率100%、控制率100%。但笔者在多年对基层规范防控高血压疾病的研究中发现，部分县级以下(特别是贫困地区)医疗机构高血压的防控工作仍很混乱。为此，笔者把多年来对基层规范防控高血压疾病的一些研究，特别是适应新形势下防控工作的研究成果归纳总结如下，拟与同行专家共同探讨。

1 高血压的预防

高血压疾病由不同病因和不同疾病引起，分为原发性和继发性。继发性高血压作为基础疾病如肾脏疾病、嗜络细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲亢、妊娠等的伴随疾病，本文不作研究。原发性高血压病病因较多，想要搞好高血压疾病的预防，就必须先了解高血压致病的原因，从而有的放矢，有针对性地进行健康宣教，最终达到预防目的。

1.1 致病因素的认识

1.1.1 遗传因素 1969年，京都大学冈本教授用高血压白鼠交配试验，并培育出完全遗传型高血压白鼠。当代医学研究表明，父母双方是高血压患者，子女患高血压可能性接近50%；一方是高血压患者，子女患高血压可能性接近30%，这充分说明了原发性高血压遗传影响因素达30%～50%[2]。

1.1.2 饮食习惯 不良的饮食习惯是原发性高血压又一个常见危险因素，过量摄盐、抽烟、大量饮酒都是引发高血压的重要原因[3]。一些地区，特别是少数民族的地区饮食习惯特别，喜食烟熏腌制食品，这些食品往往盐含量都非常高，这也是导致当地高血压发病率奇高的主要原因。近100年的研究表明，抽烟和大量饮酒也是引起高血压的重要原因。

1.1.3 压力因素 研究表明，压力高的职业和人群如警察、医生、小偷等，患高血压的比例明显高于其他职业。

1.1.4 其他因素 如年龄、肥胖、环境及药物都对血压有一定影响。

1.2 预防要点

1.2.1 控制发病率 针对致病因素中的遗传因素，婚检时，第一时间对父母辈进行干预，尽量避免患高血压的父母双方结合，从根本上降低原发性高血压的出生率；针对不良饮食习惯，要求每个成年人摄盐量＜6 g/d，饮酒量＜20 g/d，并戒除吸烟习惯。针对压力问题，国家应从以人为本着手，加快人力资源建设，营造和谐、宽松的工作环境同时，加大民主法治建设、拓宽民生领域保障，尽快精准脱贫，从根源上减少压力的产生。

1.2.2 提高知晓率 全体医务人员都有责任和义务对高血压进行宣教，让人民群众掌握高血压疾病的防控知识，他们一旦患病，会第一时间找医生就诊。

2 高血压的测量规范、发现及诊断

2.1 高血压的测量规范 由于血压的测量受诸多因素的影响，所以每个地区(至少一个单位)必须按照当地的经济条件出台一套规范、适用的测量标准，如在清晨、空腹、醒脑、静息的情况下用同一类血压计(电子血压计最好测3次取中间值)测量同一肢体，连续3 d，＞2 d高于正常值基本可以确诊。标准不定好，筛查出的结果会存在较大误差。2.2 高血压的发现 目前，35岁首诊测血压制度是高血压发现的主要保障，各种入学、就业、行政企事业职工健康体检、老年人免费体检、医疗精准扶贫、家庭医生签约服务是高血压发现的有力补充。

2.3 高血压的诊断 目前，我国县级以下医疗机构多数执行1999年高血压诊断分级标准，即《中国高血压防治指南》参考了《1999 WHO/ISH高血压指南》，将＞18岁成人的血压，按不同水平分类。理想血压＜120/80 mmHg；正常血压＜130/85 mmHg；正常高值130～139/85～89 mmHg；1级高血压140～159/90～99 mmHg；2级高血压160～179/100～109 mmHg；3级高血压≥180/110 mmHg。单纯收缩期高血压(收缩压≥140且舒张压＜90 mmHg)，患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。部分医院执行美国2003年JNC7高血压诊断分级标准、中国卫生部2004年《高血压防治指南》高血压诊断分级标准及欧洲2007标准(ESC/ESH 2007)高血压诊断分级标准。

目前，美国发布了最新高血压诊断标准。2017年11月14日，美国心脏协会(AHA)发布了《2017 AHA/ACC高血压指南》，改变了延续14年的高血压定义。新的高血压标准为≥130/80 mmHg，取代以前≥140/90 mmHg的高血压标准，具体如下。正常血压120/80 mmHg；血压升高120～129/80 mmHg；1级高血压：130～139/80～89 mmHg；2级高血压≥140/90 mmHg；高血压危象≥180/120 mmHg。

目前，以余振球等国内著名高血压防治专家提出的以患者基础血压为参照标准的高血压诊断标准。余振球等专家认为：由于人的个体差异，他们的基础血压是千差万别的，部分患者基础血压非常低，一般都在90/60 mmHg左右波动，平时身体也很健康，但当这部分人群单纯收缩期血压升高＞30 mmHg或两项血压均升高＞25 mmHg时，虽然没有达到目前高血压诊断标准，但患者的靶器官已经受到了损害，这时候就应该进行干预和处理了。

3 高血压的治疗

3.1 心血管专家和脑血管专家在高血压治疗上的争议 心血管专家认为：治疗高血压，必须把血压降至正常的标准值，这样血压才不损伤动脉血管、心肌细胞及肾动脉，不对靶器官造成致命损害。脑血管专家则认为：治疗高血压，只需把血压降至1级高血压范围，最多降至正常高值，只有这样脑血管疾病，特别是缺血性脑血管疾病才能保证脑病血供。笔者认为：没有一个固定的标准，只需根据具体患者进行施治。

3.2 关于诊断标准的确定问题 目前，我国对美国最新提出来的诊断标准虽然没有明确参照执行，但结合余振球等专家的观点，笔者认为：美国最新标准虽然拓宽了高血压患者群，但与余振球等专家的观点却正好不谋而合，对于这种严重影响人民群众生命健康的疾病，宁可错杀一千，也不放过一个，只是在用药时针对个体差异因病施治就行。所以，笔者建议使用2017年11月14日，美国心脏协会(AHA)发布的《2017 AHA/ACC高血压指南》。新的高血压标准为≥130/80 mmHg，取代以前≥140/90 mmHg的高血压标准。

3.3 一般治疗 对于高血压患者，笔者认为：首先从改变饮食习惯开始，减盐限油，戒烟限酒，清淡(降压)饮食，然后加上适量运动，一般轻症患者不必用药，只需加强血压监测，特别是根据新标准诊断的轻症患者。

3.4 药物治疗

3.4.1 常用降压药物 目前县级以下医疗机构常用降压药物分为5类。利尿剂：能与多类(种)降压药物配成复方制剂，适合各级高血压患者，疗效明显，如噻嗪类复方制剂北京0号降压药、复方降压胶囊等；禁用于痛风患者，易发生电解质紊乱、糖代谢紊乱等。血管紧张素转移酶抑制剂(ACEI)：具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，适合各级高血压患者，疗效明显，如卡托普利、依那普利等；禁用于妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄、高血钾等患者，易发生干咳等症状。血管紧张素受体阻断剂(ARB)：对心血管和高血压具有良好的保护和降压作用，如氯沙坦、替米沙坦等；禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾等患者，毒副作用较ACEI小。钙离子阻断剂(CCB)：适合各级高血压患者，疗效明显，如二氢吡啶类：硝苯地平；禁用于心律失常。非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓等；禁用于二、三度房室传导阻滞。β受体阻滞剂：多年使用老药，适合各级高血压患者，疗效明显，如美托洛尔、普萘洛尔等；禁用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、心率过缓等，不适宜肥胖、老年患者使用。其他：如α受体阻滞剂酚妥拉明等，因不作为一线降压药使用，这里不作介绍，但当其它药物足量使用效果仍然不满意时，可以考虑联合应用。

3.4.2 药物治疗的依从性 高血压疾病一旦明确诊断，确定服药，将是贯穿整个后半生的漫长疗程，所以选择药品及治疗方案极其重要，一要降压效果好，二要毒副作用小。医生必须根据高血压患者的严重程度、经济承受能力、治疗效果、服药习惯等决定用哪类药，单用或联合用，尽量满足患者的需求，保证患者治疗的依从性。

3.4.3 药物治疗方案的单一性 由于个体差异等原因，每个患者的用药及治疗方案是不一样的，医生不能单纯根据自己的用药习惯给患者用药，一般需经过2～3次甚至更多次方案的调整才能达到最佳效果，所以医生必须保证患者用药的单一性。

3.4.4 药物治疗的联合性 合理地联合使用降压药物不但能减少患者用药剂量，增加药物的协同作用，其毒副作用也因相互抵消而大大减弱，故临床上提倡联合用药，一般多选择两联，少部分降压效果不佳的可以选择三联。部分医生受到抗菌药物使用专项整治的影响，错误地认为降压治疗也是能单用就不联合，临床中经常出现用一种药物效果不好时，建议患者加量或加次数，这样不但增大了降压药物的毒副作用，疗效也未明显增加，严重违反降压药物的使用原则。

3.4.5 联合用药的不适宜方案 联合用药的目的是增加疗效，减少毒副作用，某些联合用药方案雷同单药加量或加次数，协同作用不明显，毒副作用成倍增加。不宜联合方案：如ACEI+ARB、β受体阻滞剂+非二氢吡啶类CCB等，临床上应尽量避免。

3.4.6 高血压相关疾病治疗 糖尿病、心脏病、肾病、脑卒中、高血脂、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等疾病与高血压密切相关，必须注意并加以防范，乡村以下医疗机构只作简单治疗，县级医院仍然是防治重点单位。高血压疾病控制效果好坏与否，直接影响到心脑肾等重要靶器官早与晚受到损害，也直接关系到人民群众的生命与健康是否得到有力保障，这项工作对于县级以下基层医疗机构全体医务人员将任重而道远。

4 高血压的管理

目前，我国的高血压管理部门主要是疾病控制中心，多数基层疾病控制中心都有一套较为完善的管理方法：如各级医疗机构免费测血压，慢病管理人员邀请高血压防控专家定期到各小区、乡村进行健康宣教，到辖区内收集各级医疗机构筛查出的高血压患者并建立个人健康档案进行系统管理，成立高血压自我管理小组等。我们相信：在党和政府的重视下，通过全体医务人员，特别是广大县级以下基层医务人员的共同努力，高血压必定得到有效控制。

[1] 余振球.县级医院高血压治疗规范[M].北京：科学出版社，2016：2-7.

[2] 张怡，朱鼎良.原发性高血压遗传学研究的策略和方法[J].中华高血压杂志，2004，12(1)：4-8.

[3] 李燕萍，郝应禄，杨娴，等.云南省玉溪市红塔区高血压患者的生活饮食习惯及脉压相关影响因素调查[J].医疗装备，2016，29(17):73-74.