1例腰背疼痛患者误诊引发的思考

赵利军

(山西省人民医院,山西 太原030012)

患者,女,32岁。患者于2011年6月无明显诱因自觉腰背部疼痛不适,骑自行车、打喷嚏时加重,到当地医院拔火罐和服中药未得到缓解。2014年7月到当地医院做肝、胆、脾、肾超声检查结果阴性,口服尼美舒利3盒症状缓解。2015年夏天疼痛症状加重,转颈时背部疼痛放射到腰。到当地医院拍颈、胸、腰等部位X线片结果为阴性,经针灸理疗后缓解。2015年秋天患者口服木香顺气丸、维生素B1、维生素B12后疼痛缓解。2016年3月患者怀孕,自述腰背痛加重,同年12月腰痛伴右下肢疼痛。2017年4月18日患者产后在当地医院骨科、风湿科就诊,检查结果:风湿4项阴性。颈椎侧位双斜位投影诊断结果:颈椎生理曲度僵直。胸部正位平片未见异常。腰椎正侧位平片未见异常。患者于2017年6月13日到大同市某人民医院骨科就诊,腰椎磁共振诊断结果:①L4～S1椎间盘膨出;②腰椎轻度骨质增生。骨科诊断为腰椎间盘膨出,回家休养。经口服中药、理疗牵引、针灸后疼痛症状加重。患者于7月31日到山西省人民医院神经内科就诊,经过问诊大夫建议做胸椎增强MRI。影像学所见:直接注射造影剂后胸椎8～12节段椎管内脊髓前方肿块呈不均匀强化,范围约11.0 c m×2.9 c m×1.4 c m,相应节段脊髓受压变扁。胸椎管内其余部位未见明显异常。影像学诊断:胸椎8～12段椎管内、硬膜下肿块,神经源性肿瘤可能性较大。入院诊断:胸椎肿瘤、胸椎8～12椎管内占位性病变。在我院神经外科行手术治疗。术后患者并发双下肢截瘫、小便不通,经针灸气海、关元及双足三里、双三阴交等穴位,10 d后出院。

1 中医对腰背痛及肿瘤的认识

中医认为腰为肾之府,肾虚在腰痛发病中是较为重要的因素。《素问·脉要精微论篇》指出:“腰者,肾之府,转揺不能,肾将惫矣。”《素问·骨空论篇》曰:“督脉为病,脊强返折”。说明腰痛的病变在肾,与督脉有关。中医很早就对腰背疼痛有一定的认识,且见于“痹证”“腰痛”“腰腿痛”等条目,《黄帝内经》中有关于“硬脊痛”“腰股痛”的记载。《灵枢·经脉》记载:“脊痛,腰似折,肿不可。”《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……寒气胜者,为痛痹。”《诸病源候论》曰:“肾主腰腿,肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与真气交争,故腰腿痛。”

早在3 000多年前的甲骨文中,就有“瘤”的病名记载,《内经》中就有石瘕、积聚、噎嗝、反胃等10余种与肿瘤相关的病证记载。《备急千金要方》首次对肿瘤进行了分类,即瘿瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤7种。《圣剂总录·卷九十三》有“恶疮肿瘤”,这是肿瘤一词首次出现。中医提出“痰瘀”是贯穿肿瘤发病过程重要的致病因素。目前中医治疗肿瘤的研究将以基因学理论为平台,开展整体调整和局部攻击相结合,发挥中医治疗肿瘤多环节、多靶点的作用优势,希望成为治疗肿瘤的重要手段。

2 体会

该患者从发病到明确诊断历时6年,反映了少数医生思维的局限性和注重中西医并重的必要性和紧迫性。特别是近年首诊负责制[1]和侵权责任法[2]出台以来,对广大中医工作者提出了更高的要求。完整的中医诊断包括辨病和辨证两个方面,但现代中医临床总的趋势是强调辨证论治而对于病的研究未能深入进行,原有的中医中“病”的概念已经远远不能满足目前临床发展的需要[3]。现代医疗影像学也是X线、CT、磁共振不断发展而来的。本病例在当地医院也做过胸椎X线检查,没有发现病灶,是明显的漏诊。本病例对广大医师提出了更高的要求,要全面细致地采集病史和分析病情,特别是长期疼痛不断加剧且对常规治疗方法如服药、牵引、针灸治疗无效的患者,尽可能地借助现代医学影像学和实验检查,避免误诊的发生,尽量做到早发现,早手术。患者于2017年6月13日到大同市某人民医院骨科就诊,医生没有详细检查患者的疼痛部位,腰椎磁共振检查结果显示腰椎间盘突出,医生则认为腰背疼痛由腰椎间盘突出引起。医生须认真仔细地分析患者病情,提高诊断和鉴别诊断能力。通过分析以上病例,说明提高医生的诊断水平至关重要,应引起针灸学界的足够重视。笔者在多年的临床实践中认识到,针灸医师在学习和掌握中医理论基础上学习西医诊断方法是非常必要的,下面举例说明笔者收治的典型病例。

患者,男,50岁。主因“间断性头痛3年,加重1周”到门诊就诊。半年前颅脑CT显示未见异常,查后枕部压痛明显,门诊以枕大神经痛给予针灸治疗,治疗后疼痛不缓解,患者当晚死亡。尸检结果:脑动脉瘤破裂。后来经过学习才知道有些动脉瘤CT不显示,只有做造影时才能诊断,所以头痛患者一定要经西医诊断后再治疗,清楚具体疾病后再考虑治疗方案。

患者,女,75岁。主因“受凉后腰痛1 d”到门诊治疗,无外伤史。查体:弯腰受限,棘突旁压痛(+)。门诊以寒湿腰痛给予针灸、火罐治疗。经过3次治疗腰痛不缓解,后患者做腰椎磁共振显示腰椎骨折。该患者尽管没有受外伤,但年老易患骨质疏松。此病例经西医诊断才能确诊,随后采取相应治疗措施。

患者,男,65岁。反复感觉中上腹疼痛不适,进餐后或运动后疼痛尤其明显。2015年3月在某社区卫生服务站诊断为胃炎,间断服用胃药后痛感减轻。2017年10月某日,患者自觉疼痛突然加剧,服用大剂量胃药未能奏效,遂送至我院急诊科。急查心电图提示:急性下壁、右室心肌梗死。心肌酶谱持续增高,血压严重下降。立即进行冠脉介入手术,诊断为冠状动脉病变引起的冠心病。临床中,除了可采用心电图、动态心电图、超声心电图及CT等检查外,还可将冠状动脉造影作为检查的“金标准”,这是目前判断冠状动脉病变的重要检查方法。早期预防、诊断对于冠心病患者具有重要意义,应通过建立健康的生活方式和药物干预,控制各种危险因素,减少急性心血管事件的发生。对于老年人尤其出现不明原因的恶心、呕吐、胃肠道不适,甚至胸痛、背痛等却无相应体征时,应注意检查心电图及心肌酶谱,排除不典型性心肌梗死。

笔者认为针灸医师要努力提高自己的诊断水平,加强对针灸医师的培养力度,树立全科意识。在大型综合医院,可以考虑到相关科室轮转,开展专科专病治疗及科学研究活动。综上所述,提高针灸临床的诊断水平至关重要,把传统针灸经典作为针灸医学的最高典范,绝不是科学的思维方法,不利于针灸学的发展[4],应积极探索行之有效的解决方法。