唐旭东治疗慢性腹泻经验总结

庞永晖

(北京市海淀区上庄镇社区卫生服务中心,北京100094)

慢性腹泻是指排便次数增多(每日＞3次)、粪便量增加(＞200 g/d)、粪质稀薄(含水量＞85%)超过3～6周或反复发作的病证[1],属于中医“泄泻”范畴。泄泻是一种常见的脾胃肠病证,全年均可发病,夏秋两季多见。临床表现以大便次数增多,便质溏薄或完谷不化,甚至泻出如水样为特征。泄与泻在病情上有一定区别,大便少而势缓,如漏泄之状者为泄;大便多而势直无阻,如倾泻之状者为泻,近代多统称为泄泻。

唐旭东教授师承中医学家董建华院士,传承并将通降理论应用于功能性胃肠病的临证中,现将唐旭东教授治疗慢性腹泻经验简述如下。

1 通降理论的内涵

“通降理论”源于《黄帝内经》对脾胃的相关论述。《素问·经脉别论篇》提出“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,强调脾的生理特性在于转输精气。金元时期,“补土派”创始人李东垣继承《黄帝内经》与《伤寒论》的学术思想,结合时代特点(战乱、动荡,民不聊生)编著《脾胃论》,强调脾胃促进生长、升发的特性。《素问·五脏别论》曰:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满,所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚,食下,则肠实而胃虚,故曰实而不满,满而不实也。”强调胃肠传化水谷,其生理特点在于不满与不实。但直至明清时期,脾胃通降功能方为医家所重视,清·王孟英《温热经纬》云:“盖胃以通降为用。”清·叶天士《临证指南医案》曰:“以脾宜升则健,胃宜降则和。”“九窍不和,都属胃病……腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。”脾胃通降是中焦气机顺畅、功能调和的前提[2],脾胃失其通降,则消化道向肛管方向的移行性复合运动失调。董建华院士总结前贤经验,提出通降理论,认为其具备三要素:生理上以降为顺,病理上因滞而病,治疗上以通祛疾。

2 通降理论对慢性腹泻的认识

2.1 脾肾亏虚证为本 脾主大腹,脾虚则中焦升降失司,肾司二阴,肾阳虚衰,失其蒸腾气化,清气不得升发,清浊不分,夹杂而下。脾为后天之本,气血化生之源。脾运化水谷精微依靠肾阳温煦,而肾藏精需要脾的运化功能来实现。二者在生理上互相资助,病理上互相影响。五脏六腑气机的升降亦依靠脾肾的滋养与温煦来维持,脾肾亏虚则脏腑气机失调,肠腑气机失其顺降而为腹泻。

2.2 湿滞、肝气不疏为标 脾喜燥恶湿,湿邪易困脾土,脾失健运,水谷不化,水化为湿,谷化为滞,清浊相混,并走肠间而发为泄泻。肝、脾两脏关系密切,肝属木,主疏泄,喜条达;脾属土,主运化,需肝之疏泄相助。五行之中木克土,如肝木不调,克犯脾土,或脾虚为肝木所乘,均可导致脾胃功能失常而出现泄泻。故湿滞与肝气不疏可影响脾胃气机升降而发病。

3 治法要点

《医学真传·心腹痛》曰:“通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法。”在此基础上,通降理论认为脾胃生理上以降为顺,病理上因滞而病,治疗上以通祛疾。对于慢性腹泻的治疗,当以恢复肠腑正常通降为目的,脾虚不运当通,气滞、湿阻当降。调节肠腑气机紊乱即为运用通降理论治疗慢性腹泻的主要内涵。

3.1 健脾化湿,用药精当 《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”“湿盛则濡泄。”《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者,虚则腹满肠鸣,食不化。”脾阳不振,不能助胃以腐熟水谷,清浊不分,水入肠间,故成泄泻。脾虚生湿,健脾为主,配以化湿。脾虚生湿证常见大便溏,不思饮食,食后腹胀,乏力,舌有齿痕,脉濡细,病程较长。常用参苓白术散、六君子汤、补中益气汤等,标本兼治以复顺降。在组方中,党参、黄芪同为甘温补气、补益脾胃之品,但补益作用略有不同,故二药可单用,亦可配合应用。党参补益脾胃之气,黄芪升阳及升提中气。故对脾胃虚弱而兼气虚下陷、清阳不升者,二药常需同用。若仅脾气虚者,单用党参即可。脾虚湿困配以化湿药,如荷叶、苍术、佩兰、豆蔻、滑石之类。若纳差加神曲、谷麦芽、鸡内金,使脾运而湿化。藿香、佩兰同为化湿药,但经临床验证,唐旭东教授认为藿香易引起部分患者不适而拒药,故应用较少。

3.2 温脾止泻,尤善用姜 脾气虚以六君子汤加减,反复不愈者发展为脾阳虚,治用温补脾阳,以理中汤为主。人参、白术健脾燥湿,干姜温胃散寒,治疗肠澼下利。久泻久痢发展为寒热错杂、上热下寒时,以半夏泻心汤加减治疗。方中黄连、干姜辛开苦降,开痞散结,以恢复中焦气机升降。干姜既能入气分,又能入血分[2],既能温中祛寒,又能畅达气机,以恢复胃肠功能,切合董建华教授“治胃必调气血”的理论,所以干姜是苦辛通降的重要药物。炮姜归脾、胃、肠经,能温中补虚,炮制后则守而不走,留于脾中,故治疗脾胃虚寒效佳,止泻较干姜补脾胃之功更胜。姜炭主入血分,主病位在肠,能安肠,调补肠之虚弱。治疗肠虚,无力运津,水谷杂下,肠鸣泄泻腹痛,舌淡或暗,苔白,脉弱,证属肠道虚寒者。阳道实,过补易滞,姜炭辛性尽失,守而不走,热性较炮姜减弱,补肠最宜,在临证中酌情选用。为防止药性偏颇,常配伍马齿苋等以平衡寒热。

3.3 肝脾同调,多用风药 肝、脾两脏关系密切,脾运化升清需赖肝之疏泄,而肝木不调,易克犯牌土,或脾虚易为肝木所乘,均可导致脾胃功能的失常而出现泄泻之症。久泻者常兼有腹痛,而腹痛必有气滞,其主症见泄泻腹痛,每因情志不畅而发或加重,泻后痛缓,脉弦;或久泻伴口苦、反酸、胸胁痛,舌红苔薄白,脉细者。治疗宜疏肝健脾,拟痛泻要方、逍遥散等治之。风药属木,辛温通达,能疏达肝气。风药其性升浮,能助脾气升腾,调节脾胃的气机升降,鼓舞阳气,升清举陷,阳升则有利于脾健,所以祛风药在脾胃病的治疗中应用广泛。风能除湿,风药其性多燥,故在健脾基础上可配风药以助升阳除湿止泻。治疗脾胃病常用的祛风药有升麻、柴胡、羌活、防风、薄荷、独活、白芷、葛根等。祛风药多辛香走窜,易于耗气伤阴,须与人参、黄芪、白术、甘草等益气之品配合。

3.4 疏利消导,行滞通降 慢性腹泻主要病机为脾虚湿盛,由于至虚之处常是容邪之所,故久泻易出现虚中夹滞或湿热未净,或气机壅滞,或湿浊不化。患者出现腹泻次数多,泻而不畅。《温热经纬》云:“盖胃以通降为用。”《临证指南医案》指出“治脾之药,腑宜通,即是补”,“腑病以通为补”用药在健脾化湿的基础上配伍枳实、厚朴、大腹皮等,以恢复脾胃正常运化,为因滞而病、以通祛疾的治法。

3.5 补火生土,固本涩肠 《景岳全书·泄泻》所云:“盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当则阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”《医方集解》有云:“久泻命门火衰,不能专责脾胃,故治宜温补脾肾,涩肠止泻。大补下焦元阳,使土旺火强,则能制水而不复妄行矣。”治宜温脾肾,以四神丸合附子理中汤加减治疗,寒甚者可加小茴香、荔枝核。

4 验案举隅

(1)患者,女,44岁。大便溏泄4～5个月,大便常规(-),未做肠镜检查。大便每日1次,早上解,大便成形,常在中餐后大便溏泄,稍食油腻或生冷时出现,每周1～2次;食欲不如以前,食后不胀,进食油腻时易胀,舌淡红,苔薄腻,前部略红,边略有齿痕,脉缓滑而沉。中医诊断:泄泻,属肝都脾虚证。治以健脾开胃,佐以温中疏肝。以六君子汤合四逆散加减。胃脘满闷、口黏不渴、舌白苔腻等一派脾虚湿困之象,可配合运用紫苏叶、荷叶、佩兰、苍术等健脾化湿之品,马齿苋反佐以平衡寒热。处方:党参片15 g,炒白术20 g,茯苓30 g,法半夏9 g,紫苏叶9 g,荷叶9 g,白芍15 g,柴胡6 g,枳壳12 g,陈皮12 g,炒薏苡仁30 g,炮姜4 g,马齿苋20 g,延胡索12 g,炙甘草6 g。每日1剂,早晚分服。方中六君子、炒薏苡仁健脾燥湿止泻,柴胡舒肝散疏肝健脾,紫苏叶行气和胃,荷叶升发清阳以止泻,炮姜温中止泻,马齿苋清热止泻,调寒热。守方加减治疗2个月痊愈。

(2)患者,女,56岁。现病史:慢性腹泻5年余,大便平素每日1～2次,软便,纳减,饮食生冷则大便溏泄,每日5～6次,或伴小腹隐痛,食纳可,不胀,肠鸣不明显,腰腹部及足部畏寒。舌暗红,苔薄白,中根部略薄腻,脉细滑。西医诊断:泄泻,慢性腹泻。中医诊断:泄泻,证属脾虚湿郁,兼阳虚。治以健脾化湿,温阳。处方1:生黄芪20 g,炒白术20 g,茯苓20 g,防风10 g,白芍20 g,法半夏9 g,陈皮12 g,木香10 g,砂仁6 g(后下),黄芩片12 g,姜炭10 g,肉桂2 g,炙甘草6 g,车前子10 g(包煎)。每日1剂,早晚分服。处方2:地衣芽孢杆菌活菌胶囊(东北制药集团公司沈阳第一制药有限公司,国药准字S10950019)每次2粒,每日3次(分别于8:00、12:00、16:00口服)。守方加减治疗月余痊愈。